四价流脑疫苗接种通知及知情同意书.docVIP

四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗） 接种通知及知情同意书 _____________________(家长姓名)： 村（居） 您好! 根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。 根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到 （单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。 根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。 【疫苗作用与用途】 本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。 【不良反应】 常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。 2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。 罕见不良反应： 1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。 极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。 【禁忌】 1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。4.本疫苗未在妊娠妇女中及试验动物中进行生殖毒性试验，是否对胎儿有影响未知，因此，妊娠妇女应禁用此疫苗，尤其是妊娠的前三个月。 【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、免疫抑制者和哺乳期妇女。 由于内毒素量的叠加，该疫苗不得与百日咳菌体疫苗和伤寒菌体疫苗同时接种。 为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。 保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。 通知人： 咨询电话： 年 月 日 -------------------------------------------------------家长填写以下内容----------------------------------------------------- 1、儿童出生史 ①早产 ②足月顺产 ③难产 ④剖腹产 ⑤不详 2、既往重大病史 ①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈） ②无 3、既往过敏史 （1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________） ②无 4、家庭病史 ①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________） ②无 5、目前健康状况 （1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______） ②无 （2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天） ②无 （3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________） ②无 （4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：___________