十八项医疗核心制度检查要点总结.pptVIP

常见危急值检查结果报告的项目及危急值范围 （一）检验科危急值项目 （二）放射科（含CT及MRI）危急值项目 1.脑出血 2.大面积脑梗死 3.主动脉夹层动脉瘤 4.肺栓塞 5.重症坏死性胰腺炎 6.肝破裂 7.脾破裂 8.消化道穿孔 （三）超声科危急值项目 1.主动脉夹层动脉瘤 2.心脏内游离血栓 3.肝破裂 4.脾破裂 5.宫外孕（破裂出血） 6.心包大量积液 7.腹腔大量积液 （四）心电图危急值项目 1.急性心肌梗死（含超急性期） 2.多源室性心动过速 3.双向性实行心动过速 4.扭转型实行心动过速 5.心室扑动 6.心室颤动 7.R-R间距大于3秒以上 8.高血钾合并室性心律失常 pH＞7.8 血酸碱度 极限值 pH ＜6.8 血酸碱度 血气分析指标 怀疑原发性血小板增多症 ＞1000×109/L 血小板计数 严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值 ＜20×109/L 血小板计数 急性白血病可能 ＞60×109/L 白细胞计数 引发致命性感染可能 ＜1.0×109/L 白细胞计数 急性大量失血或严重贫血 ＜50 g/L 血红蛋白 血常规检验指标 危急值报告流程 1、医技科室检查者当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危机值结果登记本》上详细记录。 2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，完善《危急值结果登记表》登记，并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。 3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。医技科室如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。 4、“危机值”报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。 危急值登记表要及时填上去（这次飞行检查是去检验科，根据登记表，检查人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录）；医技科室危急值登记表必须有两个人核对签字，如果是下班时间，要值班人员签名2次，第二次后面写（再次核对） 病历管理制度 17 病历书写规范 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 时限要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。 时限要求 病历书写规范 入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。 常见缺陷 病历书写规范 一票否决为“丙级病历”的项目： ★主要疾病漏诊 ★缺麻醉记录单 ★缺手术记录 ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等） ★单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级 归档病案缺病历 一票否决为“乙级病历”的项目： ★首页：3项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报、出院诊断未填写 ★入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查 ★病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核查记录 ★出院记录：缺出院（死亡）记录 ★辅助检查：缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 ★基本要求: 缺整页病历记录造成病历不完整 ★知情同意书: 缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 临床用血审核制度 17 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署《输血知情