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免除知情同意伦理审核申请表.DOCVIP

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  • 2019-07-05 发布于天津
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免除知情同意伦理审核申请表.DOC

    免除知情同意伦理审核申请表项目名称项目来源申请科室项目负责人职称联系电话紧急联系人紧急联系电话拟研究样本信息的来源研究风险拟研究时间年月日至年月日申请免除理由本人承诺切实保护受试者的隐私不将受试者个人信息向第三方透露泄露患者隐私或未经授权公开其病历资料造成患者损害的应当承担侵权责任申请人签名年月日备注以下情形经伦理委员会审查批准后可以免除签署知情同意书利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究已无法找到该受试者且研究项目不涉及个人隐私和商业利益的生物样本捐献者已经签署了知情同意书同意所捐献样本

    免除知情同意伦理审核申请表 项目名称： 项目来源 申请科室 项目负责人 职称 联系电话 紧急联系人 紧急联系电话 拟研究样本/信息的来源： 研究风险： 拟研究时间：年月日至年月日 申请免除理由： 本人承诺，切实保护受试者的隐私，不将受试者个人信息向第三方透露。泄露患者隐私或未经授权公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 申请人

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