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末期病人疼痛處置概論 Woei-Yau Kao, MD, PhD Tri-Service General Hospital National Defense Medical Center Outline General guidelines (Pharmacology, titration) Transdermal fentanyl patch Opioid tolerance, Hyperanalgesia, Withdrawal symptoms Opioid rotation Addition of a second opioid Combination of opioid agonists and antagonists Renal/hepatic failure, old man Summary 疼痛用藥原則 經口服藥 按時用藥 階梯步驟 個人化原則 加入輔助用藥 注意細節 最大效果與最小副作用 癌症疼痛的評估-2 一般使用VAS (visual analog score) 方式，讓病人挑選一個圖案代表此時疼痛情形，做為評估治療的依據。 Choice of Opioid Analgesic Recommendation from AHCPR Cancer Pain Guidelines Panel: “The simplest dosage schedules and least invasive pain management modalities should be used first” (Panel Consensus) 重度疼痛 非鴉片類止痛用藥 NSAID or Cox-2 具抗發炎效果，通常用於骨轉移和軟組織疼痛。 選擇半衰其較短的藥物，調整較富彈性。 通常止痛效果越強者，副作用較多。 一般以建議量之最小量開始使用，注意其極限效應（Ceilings effect）。 可與Opioid併用。 Actions of Opioids 常見鴉片類止痛劑的副作用 鎮靜、呼吸抑制、噁心/嘔吐、便秘*、皮膚癢、口乾*、小便困難/滯留、睡眠異常、幻覺、耐藥性*、依賴性*、情緒改變*、肌肉陣攣* * 經長期使用仍可能持續 弱效鴉片類止痛藥 Codeine Tramadol Ultracet Proxyphene (Depain X) 避免長期使用 Meperidine Tramadol 中樞及周邊的非成癮性止痛劑 低度結合鴉片類μ受體，活化脊髓內鴉片類κ受體 抑制 Serotonin 及 Noradrenaline 的再吸收。 口服劑量 Ceiling effect (+) 起始：100 mg/q12h 或 50 mg /q6h 一般：200 mg/q12h 或 100 mg/q6h 衛生署合格通過為『非成癮性管制用藥』之鴉片類止痛藥。 副作用：噁心、嘔吐、暈眩。 ULTRACET? Meperidine (demerol、pethidine) 針劑脂溶性高，起始作用時間快，常用於外科手術後止痛。 作用期短（3-4小時），口服效果差，重複使用亦發生毒性代謝物（normeperidine)累積，導致中樞神經中毒（顫抖、混亂、癲癇發作） 。 不易監測過量作用，無有效中和劑。 不適用於慢性疼痛。 Incidence of weak opioids adverse events in the management of cancer pain A double-blind comparative trial. With the objective of comparing incidence of adverse events of the opioids codeine, hydrocodone, and tramadol in the relief of cancer pain Of the 177 patients who participated, 62 patients received hydrocodone, 59 patients received codeine, and 56 patients received tramadol. No significant statistical difference in the analgesic efficacy of the three opioids was found (p: 0.69; chi(2): 0.73). Use of tramadol produced higher rates of adverse events than codeine and hydrocodone: vomit