课件：慢性腰痛康复的临床路径.ppt

* * * * * * * * * * * 椎间盘性腰痛 【病因】与椎间盘的盘内破裂有关。 【临床表现】多见于四十岁以下的患者。晨起腰痛，活动后减轻。久坐或劳累后加重。部分年轻患者屈曲位加重、伸展位减轻。MRI可见单个或多个的腰椎间盘异常信号，以L4/5和L5/S1多见。 【治疗】部分患者可试行伸展性训练。脉冲短波可临时减轻疼痛。久坐或劳累后加重的患者，提示腰椎稳定性下降，进行悬吊运动训练可能有一定帮助。生活指导及减轻工作压力可有效地帮助患者。接受微创治疗（如腰椎间盘射频治疗）后，部分患者的近期疗效较好。 疗效差或中度有效，2到4周见效 姿势型 先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯、休门氏病（青春期驼背）、腰椎骨折等均可造成腰椎正常的生理曲度消失，导致腰椎承受的负荷分布不均，关节及椎间盘早期退变出现疼痛。同时，肌肉代偿性紧张试图纠正姿势或平衡身体的重心，导致肌肉劳损。 平足可导致腰椎关节突压力增加；各种原因导致的骨盆前倾角度的改变可能影响腰椎应力的分布，导致腰痛 所有病人都应接受专业脊柱外科医生或骨科医生的评估，确定有无手术指征。 【临床表现】在畸形区域的背肌紧张、疼痛，弥漫性的腰痛等。X光可见明显的腰椎畸形。 【治疗】生活指导、物理因子治疗及腰椎稳定性训练（包括徒手操、球操和悬吊运动训练），仅能减轻疼痛。 ICB矫形鞋垫 关节突型腰痛 老年患者腰椎骨性关节炎主要为腰椎关节突关节的炎症，表现为晨起腰痛加重、活动后减轻。变换体位时多有疼痛 屈曲方向训练：指导患者采取轻度前倾体位，进行腹肌训练 炎症控制技术：可使用脉冲短波治疗控制炎症。口服扶他林 2周内可明显减轻。劳累、扭伤等原因导致复发 附录——医生诊断腰痛患者时经常用到的诊断 【韧带扭伤】没有特异性的检查和治疗，为临床诊断。 【肌肉扭伤】无特异性检查，为临床诊断。 【肌肉痉挛】肌肉痉挛的观察者之间的一致性是很差的，即同样的病人，可能第一位诊断的医生认为其有肌肉痉挛，而第二位医生会认为其肌肉的张力是正常的。因此，读者可以理解，这种一致性很差的诊断并不可靠。 【激痛点】一致性很差，为临床诊断。 【髂嵴综合征】 髂后上嵴内侧压痛很常见,很多作者解释为肌肉扭伤\韧带扭伤\臀上皮神经卡压，更多的是为临床诊断 【腰椎滑脱】腰椎滑脱可大致分为两种：假性滑脱（椎间盘退变导致），真性滑脱（主要是上关节突和下关节突之间的峡部断裂导致），前者主要见于老年女性，滑脱仅为Ⅰ度，很少进行性加重。后者多数是一种获得性的缺损，最常见的原因是腰部反复的屈伸和扭曲。但约有7%的真性腰椎滑脱患者无症状，更多的假性滑脱患者仅在体检时偶然发现，所以影像学诊断有滑脱的患者并不能将滑脱确定为腰痛的唯一原因 【骶髂关节疼痛】 唯一被证明的诊断方法是骶髂关节内注射封闭，应用这种方法，有作者推测在L5～ S1节段以下的慢性腰痛患者中骶髂关节疼痛的发病率为20%。而即使是确诊的骶髂关节疼痛的患者中，也很难确定病理机制 【节段性不稳定或腰椎节段性不稳定】被广泛认可,但缺乏统一、明确的诊断标准。其病理本质是完全推测或非特异性的，相当于关节突关节疼痛、椎间盘源性疼痛、肌肉紧张或其他的疼痛。缺乏客观依据。另外，没有研究表明两个观察者之间可以在诊断上一致 【硬脊膜疼痛】有理论认为硬脊膜是腰痛和放射痛的根源，但没有关于导致硬脊膜疼痛的病理数据。有人认为硬脊膜可能受到椎间盘突出导致的硬膜外炎症物质的影响，但是这种模型还没有被发现 【关节突关节疼痛】关节突封闭的对照研究表明，在老年人群中，关节突关节痛的发病率在40%左右，在年轻人及工作中腰背劳损的工人中，发病率仅仅是10%～15%。生物力学研究发现腰椎强迫后伸会导致关节突关节损伤，其关节囊在后旋的下关节突的作用下撕裂，扭转损伤则导致对侧关节突的撞击骨折、同侧的关节囊则会撕裂。然而实际上，在临床患者中很少有人遭受过如此严重的损伤。而关节突关节疼痛在老年人中高发的事实表明，其生物力学的机制更可能为循环负荷下的疲劳损伤。另外，也没有直接的证据可以证明确定的关节突病理改变会导致关节突疼痛，因此，关节突关节突痛更多的是一种临床诊断 【椎间盘源性疼痛】在临床上,椎间盘源性疼痛缺乏诊断的确切性。诊断腰椎间盘源性疼痛的主要手段是腰椎间盘刺激和腰椎间盘造影。主要是向目标椎间盘的髓核内注射造影剂。试验的关键是注射是否复制了病人熟悉的疼痛。其次，造影剂可以显示髓核和椎间盘内部的轮廓。如果椎间盘内注射造影剂引发的腰痛与患者此前的临床症状类似，而邻近的椎间盘受刺激并不能复制出类似的疼痛，则可以初步诊断该椎间盘是腰痛的原因 椎间盘内部破裂看起来是腰椎间盘源性疼痛的基本病理表现。这种情况以椎间盘内部结构的破裂为特征，从髓核至外层纤维环呈放射性裂缝状破裂。放射的程度越远，则疼痛的可能就越大 应用多因素分析的方法研究，发