课件：护理程序在临床护理工作中应用.pptVIP

* * * * （2）定义 定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解 释，并与其他护理诊断相鉴别 。 便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。 （3）诊断依据 诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出 一个护理诊断有支持作用。 例： 营养失调：高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。 （4）相关因素 相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 便秘 相关因素： 1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 3、护理诊断的陈述方式 三要素：P(Problem) 问题即护理诊断的名称 E(Etiology)病因即相关因素 S(Sign or symptom)症状和体征包括实验室检查结果。 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E） 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述：多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效 护理诊断陈述中应注意的问题 一个诊断针对一个具体问题 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 要有充分的资料作为诊断依据，明确找出每一个护理诊断的相关因素 勿将临床表现作为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料 使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称） 护理诊断名称应使用统一使用“与……有关”的格式来书写 贯彻整体护理的观念 避免使用可能引起法律纠纷的语句，避免价值判断 我国常用的护理诊断 知识缺乏 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱 气体交换受损 皮肤完整性受损 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 有皮肤完整性受损的危险 疼痛 便秘 躯体移动障碍 4、医护合作性问题 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断。 5、护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护理诊断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生和护士合作处理 陈述方式 胸痛：与心肌缺血缺氧有关 潜在的并发症：心律失常 预期目标 需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准 不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防病痛、促进健康 观察病情变化，预防监测并发症的发生为治疗诊断提供信息。 护理诊断 医疗诊断 描述个人对疾病的状态、进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体 描述特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病 6、护理诊断与医疗诊断的区别 例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心、呕吐、恐惧和频死感入院。经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来我院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。护理查体:T37℃,P100次\分，R