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罗氏诊断中国医学及生命科学教育基金申请审批表 （2017 年度） 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 政治 面貌 照片 （2寸免冠） 学号 联系方式 入学 时间 学院 专业 专业资质 （英语、计算机等级等资格证书） 兴趣 爱好 导师 籍 贯 家庭 地址 学习经历 （从本科开始） 实习和工作经历 研究经历 论文发表 获奖情况 （从本科开始） 本 人 在 校 表 现 本人保证以上所填情况真实有效。 申请人签名 年 月 日 导师推荐意见： 导师签名： 年 月 日 学院意见： 盖公章 年 月 日 学校意见： 盖公章 年 月 日 基金评审委员会意见： 盖公章 年 月 日 注：请将电子版申请表、电子版证件照发至邮箱 HYPERLINK mailto:mzhang@njmu.edu.cn mzhang@njmu.edu.cn 纸质版正反打印 附后