课件：急诊的临床思维与误诊漏诊分析.ppt

一、不重视病史的采集 在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。 一、不重视病史的采集 病例：10月31日患者主因言语不利1天来院，查CT 以脑梗死收住院。患者既往有抑郁症，2天后病人诉发病前服用乐果，1周后病人出现有机磷中毒反跳的症状，经积极抢救脱离危险。 病例：一例头外伤病人留观，第二天患者诉头晕，血细胞分析示贫血，查体胸腹没有脏器损伤的体征，也没有骨折表现，为避免漏诊，给病人做腹部CT未见异常。反复询问病史，患者中年女性，月经规律，平时月经量大，请妇科会诊，考虑子宫肌瘤。 关注急诊特殊人群育龄妇女、儿童、老年人、精神障碍患者。 一、不重视病史的采集 对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采集病史的知识和艺术等。 诸如此类的问题，使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。 病例：患者主因头晕1小时来院。患者头晕伴大汗、面色苍白，不敢睁眼，且起床活动后症状明显，发作晕厥1次，以“TIA”收神内。入院后查血细胞分析提示贫血，追问病史患者排黑便半天，最后诊断“消化道出血”转消化科。 一、不重视病史的采集 有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断。一句老的格言：“诊断70%依靠病史，20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断线索，对防止误诊至关重要。 二、不重视按正规要求操作进行体格检查 不按正规要求操作进行体格检查常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊。有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并未引起足够重视。如体检不认真，只满足于1～2个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。 二、不重视按正规要求操作进行体格检查 病例：有一例女性头外伤患者，来院时休克血压，查体头胸腹无阳性体征，准备导尿时暴露会阴，发现左侧阴唇有一个4cm伤口，流血不止。当时冬季病人穿着棉衣，血液被棉衣吸收，外观没有血迹。 经创伤初级救治培训，按照体检程序检查，尤其骨盆会阴部位不能遗漏，避免了一些漏诊发生。 二、不重视按正规要求操作进行体格检查 体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义。既要从头到足系统地检查，更要围绕病史与体检所见进行重点与追踪检查。为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体检基本功的一个很好的方法。 三、不重视病人的生命体征 患者头晕为主诉来院，医生直接开头CT，回来查体发现皮肤发烫，反复问病史，患者腰痛、尿痛，测体温39度，再次去查肾CT，诊断肾周围炎。 ? 四、对疾病的认识不足 因对诊断标准不熟悉，可将确已具备条件的病例误诊；疾病的早期主要症状及体征尚未出现，临床表现常与其他疾病相混淆，此时对其没有足够的警惕；刚发病就给予不适当的治疗，因而干扰病情发展，使症状相对较轻，这些都容易误诊。另外对疾病各种不典型表现认识不足，或对某些疾病出现的少见症状及特殊临床表现认识不足也易造成误诊。对于少见病而临床表现又较为复杂者或虽是常见病因临床表现多样而缺乏特征性者，也往往容易误诊漏诊。 四、对疾病的认识不足 患者夜间突发右侧腰腹痛，绞痛难忍，向会阴部放散，查彩超示右侧肾盂积水，值班医生考虑尿路结石，给予肌注止痛药物，患者症状稍缓解回家。半小时后患者胸腹剧烈疼痛，大汗，再次来到医院，医生马上考虑主动脉夹层的可能，急诊查主动脉CTA证实。 五、对病情缺乏系统观察 没有全面地了解病情，仅依某个阶段性表现确定诊断，亦可致误诊漏诊。因此，充分掌握病情，严密观察病程非常重要，这可以帮助我们发现暂时隐匿的重要病症和体征，还能发现未出现的极期病情，有利于诊断。观察的内容除常规病程改变外，还要观察每种疾病的重点变化，同时也要系统复查各项辅助检查指标的动态变化，追踪观察。? 五、对病情缺乏系统观察 韩某某，女，