课件：人工全膝关节置换术围手术期镇痛.pptxVIP

Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty 南京军区南京总医院 张雷 2016年04月 人工全膝关节置换术围手术期镇痛 疼痛管理原则 重视健康教育 主要在于提升医生护士的相关观念 与患者做好充分沟通和宣教 着力使患者有一个“医生——护士——患者”共同参与的疼痛管理体系的概念 数字评价量表 (NRS) 面部疼痛表情量表 (FPS-R) 语言评价量表 (VDS) 视觉模拟评分 (VAS) McGill 调查问卷 (MPQ) VDS 0 级 ：无疼痛。 Ⅰ级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级 (重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。 MPQ 身体图像指示疼痛的位置 78 个描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类 重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系 选择合理评估 询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等 发挥护士的一线作用 护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表》中 表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据 2005 FDA公布NSAID分类 2008 美国风湿病学会（ACR）肯定并延续上述分类 迄今 Celecoxib在Pubmed上共计3300多篇 超前镇痛方面200余篇 术前三天塞来昔布 术前一天塞来昔布 术前立服塞来昔布 应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果 NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂 双氯芬酸 酮洛芬 布洛芬 局部外用药物 非NSAIDs类 一大类有特殊作用的外用药物 辣椒碱 对抗刺激机制，皮肤刺激常见 5%利多卡因 仅用于神经性疼痛、骨骼肌肉痛 对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。 Machado. BMJ. 2015在减轻疼痛、残疾或改善生活质量方面无效！ 可能出现严重皮肤反应，包括重症性多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓包病等 FDA限制单日325mg以下 抑制COX-1不具有抗炎镇痛功效 药物类别 作用机制 适用范围 代表药物 选择性COX-2抑制剂 选择性作用于COX-2，抑制PGE产生 用于轻中度疼痛或重度疼痛的多模式镇痛 选择性COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 特点：胃肠道安全性高，不增加出血风险 非选择性NSAIDs 同时作用于COX-1与COX-2 非选择性NSAIDs： 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等 特点：胃肠道副反应较大，增加出血风险 用药剂量 因人而异 使用最小有效剂量 使用最短疗程 注意慎用和禁用目录 活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血 对此类药物过敏 肝肾功能不全 严重高血压、充血性心力衰竭 血细胞减少 妊娠、哺乳期 联合用药 可连用胃黏膜保护剂 不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物 其他注意事项 用药期间不得饮酒，以免增加胃粘膜刺激 NSAIDs类药物同样存在潜在危险（例如万络事件） 注意事项 剂量选择采用滴定法，小剂量开始，逐渐加量 尽可能提高单次剂量 减少给药次数 药物特点 止痛作用强，仅作用于脑和脊髓，大范围大程度 长期用药无器官毒性作用 无天花板效应！ 关节腔注射 将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域 应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害 经典鸡尾酒配方： 罗哌卡因 180mg 吗啡 6mg 1:1000肾上腺素 1mg 地塞米松 5mg 凯纷 750mg 舒芬太尼25ug 我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高满意度 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性 术前超前镇痛：术前一天口服如塞来昔布 术中交给麻醉师 术后多模式镇痛：根据NRS、FPS-R、VDS、VAS综合进行评估，选择合适的镇痛方案 关节腔鸡尾酒注射 术后适当冰敷关节 静脉PCA泵/皮下镇痛泵 口服曲马多和塞来昔布 静脉注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布钠 备选盐酸哌替啶 改善睡眠、焦虑、紧张，采用非药物疗法和辅助药物处理 少数病人可选择 硬膜外置管 股神经阻滞 特耐®具有外周中枢双重作用优势 特耐®在发挥外周镇痛的同时，可迅速透过血脑屏障抑制中