高血压脑出血新进展.pptVIP

急性脑出血治疗推荐意见 血糖推荐意见 应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)。 止血治疗推荐意见 rFVIIa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)。 神经保护剂推荐意见 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，C级证据)。 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 手术适应症 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。 手术适应症 脑出血后意识状况的分级 分级 意识状态 主要体征 Ⅰ级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅱ级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅲ级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 Ⅳ级 昏迷偏瘫 瞳孔等大或不等 Ⅴ级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大 基于分级的手术指征 Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 Ⅲ级患者最适宜手术治疗 Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术 手术禁忌症 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者。 手术时机 早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。 手术方法 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科 开颅血肿清除术 手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。 穿刺吸除血肿 利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以65％－75％为稳妥。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施 经外侧裂入路显微外科技术 手术方式：运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。 锁孔微创血肿清除技术 手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上。 颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5--3cm左右。 采用长约4--5cm的直切口。切口根据CT定位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区及富血管区。 术后处理 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。 术后护理 1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预