课件：-胆汁淤积性疾病的诊治进展 ().ppt

胆汁淤积治疗药物选择 熊去氧胆酸 (UDCA) S-腺苷蛋氨酸（思美泰） 皮质激素 其他：如核受体类药物和中药等 熊去氧胆酸 (UDCA) 一种亲水、非细胞毒性胆汁酸 它是熊胆汁成分之一 化学结构为3α，7β－二羟－5β－胆烷酸 分子式为C24H4O4，分子量为392.6 正常情况下，UDCA在人体胆汁中的含量非常低，约1%-3% 我国人民在2000年前就已用熊胆治疗胃肠道和肝脏疾病 Years Bilirubin (μmol/l) Placebo (n=73) UDCA (n=73) 10 20 30 40 Poupon et al., N Engl J Med, 1991 0 1 2 UDCA能改善PBC患者的胆汁分泌 PBC: UDCA延缓纤维化进展 Corpechot et al., Hepatology 2000;32:1196-9 % 每年 PBC: 死亡和肝移植( 荟萃分析, 7个 对照研究, 共783 名患者) Shi et al., Am J Gastroenterol 2006;10:1529-1538 % p=0.02 p=0.03 Olsson et al., Gastroenterology, 2005;129:1464 PSC: UDCA与安慰剂的生存率比较 PSC: 超高剂量UDCA(n=150; 28-30 mg/kg) Lindor et al., Hepatology 2009 数量 S腺苷蛋氨酸减轻肝内胆汁淤积，全面保护肝细胞 增加胆汁的 流动和排泄 转甲基 促进膜磷脂合成 恢复肝细胞膜流动性 增加Na+-K+-ATP酶活性 修复肝脏功能 抗氧化 抗自由基 降低胆汁酸的毒性 转硫基 谷胱甘肽 牛磺酸 硫酸盐 解毒保肝 SAMe 促进肝细胞复制、组织再生 恢复丙氨化作用 Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21 随机对照比较UDCA和SAMe治疗妊娠肝内胆汁淤积 (I) Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21 随机对照比较UDCA和SAMe 治疗妊娠肝内胆汁淤积瘙痒 肝外表现的处理（EASL) 瘙痒：消胆胺已得到广泛应用。孕烷X受体（PXR）激动剂、利福平是广泛使用的两种二线药物。 口服阿片类拮抗剂可作为第三线药物。 疲乏：尚无特异性治疗能够逆转PBC的疲乏，尽管辅助性或心理性临床治疗将能增强患者应对疲乏的能力。肝移植后可能并不能显著改善疲乏，所以不适宜于缺少其他指征的患者。 胆汁淤积瘙痒常用药物 Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219–234 药物 治疗原理 剂量 不良反应 消胆胺 增加粪便排泄瘙痒原 餐后服用4g，口服，每天不超过16g 腹胀、便秘、吸收不良 UDCA 保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄 13-15mg/kg/日，口服  大便次数多 S-腺苷蛋氨酸 增加肝细胞胆汁转运 1.0-2.0g/日，静脉注射 安全性好 利福平 未明 如血清胆红素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清胆红素3mg/dl，口服150mg，tid。 肝毒性 阿片制剂拮抗剂 降低阿片类物质 纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，0.2μg/kg/min； 纳曲酮50mg/日，口服 阿片戒断样反应； 罕见肝毒性反应 舍曲林（5-羟色胺再摄取剂） 未明 75-100mg/日，口服 失眠 肝外表现的处理（EASL) 骨质疏松症：慢性胆汁淤积患者，首诊即需检查骨密度，以后每年检查一次；流行病学资料支持补钙和增加维生素D摄入（减少或逆转骨质自然丢失的速度），但无支持或反对的实验证据。激素替代疗法对绝经后的女性有效。实验证据支持使用阿仑磷酸盐或双磷酸盐 治疗骨质疏松。 脂溶性维生素缺乏：应予以预防性肠内补充维生素A、E、K。建议测定血液脂溶性维生素的水平以指导其补充的需要，但还没有得到普遍使用和推广。 Nuclear receptors as therapeutic targets in cholestasis British Journal of Pharmacology (2009) 156, 7–27 肝外胆管阻塞的治疗选择 胆汁淤积 超声胆管扩张 MRCP 结石或狭窄 ERCP 成功 失败 EST, 鼻胆管支架 PTC 必要时外科手术 ALP 或?-GT异常，或伴直接胆红素升高 证实异常为肝源性 病史、查体、超声 超声正常，无明确临床线索 超声胆系异常，或有明确临床线索 AMA及其亚型 AMA （-） AMA （+） 用药史 （-） 用药史 （+） 停药观察 肝活检 胆管