成都劳动能力鉴定确认申请表.DOCVIP

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表 申请人： 编号： 姓名 性别 出生 年月 职业 照片 身份证号码 社保编码 伤（病）时间 伤（病）部位 用人单位全称 联系人姓名 及电话 单位： 联系电话： 被鉴定人或家属： 联系电话： 申请鉴定（确认）事项每次只可选择一项： （一）因病（非因工）类： □ 提前病退休（职）丧失劳动能力程度鉴定； □ 解除劳动合同时丧失劳动能力程度鉴定； □ 供养亲属丧失劳动