课件：月日课程_难治性癌痛的辅助药物治疗 ().ppt

镇痛机制 1、抑制前列腺素的生成 ? 前列腺素的特点包括： ① 本身就是致痛物质； ② 具有使痛觉增强作用； ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 2、中枢作用机制： ①中枢前列腺素的合成； ②类阿片活性机制； ③ 5－HT机理； ④兴奋氨基酸受体机理 作用机制 特异性环氧化酶（COX)抑制剂 ? COX有2种异构酶 ? COX-1催化产生的前列腺素，则在很多器官组织中起到重要的内环境 平衡作用 ，胃肠粘膜的细胞保护作用，如肾功能调节作用 ? COX-2为诱导酶，存在于COX-2分布在软骨、滑膜、巨噬细胞、肺等组 织的细胞膜上，炎症和疼痛时合成PGs。 ? 可以用COX2/COX1比值表示药物的特点，该比值越小说明药物对COX2 的抑制作用越强和对COX1的抑制作用越弱，提高药物的疗效和安全性 均较好 。 ? 在WHO推荐的癌痛三阶梯治疗方案中，轻、中度疼痛首选非阿片类镇 痛药物，中、重度疼痛应注意非阿片类镇痛药物和阿片类药物联合用 药的问题，尤其在治疗重度骨转移疼痛的病人中，联合用药可以明显 提高镇痛效果。 NSAIDs的不良反应 ? 不良反应发生与年龄、有无胃肠出血史、溃疡病史、伍用甾体抗炎药 、抗凝药有关 ? 不良反应是影响病人服用的重要因素 ? 将不良反应降到病人能长期耐受的程度，是确保疼痛治疗的重要前提 条件 ? 长期大量使用水杨酸类药物导致肝脏中毒性改变，可致溃疡、消化 不良、恶心、呕吐、厌食、腹胀、胃出血、抗血小板聚集及使凝集 的血小板解聚，临床可致出血，可使肾血管收缩，血流量下降，肾 滤过率下降。 内脏痛的特点 ? 真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点 ? 疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平 ? 内脏痛往往伴有自主神经反应 ? 还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、恐惧甚至是濒死感 ? 持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向 内脏痛的特点-续 ? 有些内脏痛无明显的疼痛感受 ? 难以描述的不适和情绪障碍是内脏痛特点之一 ? 随着病情的进展会出现牵涉痛 ? 牵涉痛会有痛觉过敏，肌肉痉挛、疼痛感受区域泛化 ? 许多内脏痛引起相应的躯体表面牵涉痛 治疗原则 ? 病因治疗 ? 镇痛药物 ? 辅助镇痛药物 ? 微创介入治疗 ? 综合治疗 抗抑郁药物镇痛的机制 ? 直接镇痛作用通过NE、5－HT能神经生理系统实现 ? 合并精神障碍的改善：抑郁可以加重痛感受 ? 减轻疼痛相关的症状：如食欲、睡眠 ? 加强吗啡的镇痛作用 抗抑郁药物的分类 ? 三环类抗抑郁药物（TCAs） ? 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） ? 选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） ? 5－羟色胺再摄取增强剂 三环类抗抑郁药物镇痛作用机制 ? 1960年首先报道 ? 起效时间比治疗抑郁快 （3－7对14－21天） ? 在无抑郁表现的疼痛患者观察到镇痛作用 ? 作用在中枢的5－羟色胺、多巴胺及去甲肾上腺素递质 三环类抗抑郁药物镇痛作用机制 ? M1受体阻断作用－胆碱能相关的副作用 ? α受体阻断作用－心血管副作用、奎尼丁样不良反应（房室传导阻滞） ? H1受体阻断－过敏反应 ? 抑制5－羟色胺再摄取－辅助镇痛 ? 抑制NE再摄取－辅助镇痛 ? 增加多巴胺浓度 抗抑郁药物镇痛的原则 ? 单一用药 ? 小剂量开始使用 ? 个体化原则 ? 采用作用机制复杂的药物 ? 副作用小 多种作用机制的抗抑郁剂优于单一作用机制 副作用少 起效快 治疗谱广 单一作用机制 如SSRIs： 多种作用机制 如TCAs： 理想抗抑郁药 阿米替林 比沙可啶 卡马西平 1 西酞普兰 可待因 地塞米松 地西泮 双氯芬酸 苯海拉明 2 芬太尼 加巴喷丁 氟哌啶醇 丁溴东莨菪碱 布洛芬 左美丙嗪 洛哌丁胺 劳拉西泮 醋酸甲地孕酮 3 美沙酮 甲氧氯普胺 咪达唑仑 矿物油灌肠剂 4 米氮平 吗啡 奥曲肽 口服补液盐 羟考酮 对乙酰氨基酚 5 泼尼松龙 番泻叶 曲马多 曲唑酮 唑吡坦 1或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗效相同的非专利SSRI 2透皮贴剂 3速效 4或其他非专利的双重作用的NassA 或 SNRI 5作为地塞米松的替代药 IAHPC基本药品目录 抗抑郁药物的镇痛原则有哪些？ 1，单一用药 2，副作用小 3，个体化原则 4，以上都是 互动问题 后