课件：COPD的评估及治疗 ().pptVIP

* * * 非药物治疗 （1）氧疗 ：长期家庭氧疗（LTOT） 1）氧疗指征（具有以下任何一项）： ①静息时PaO2≤55mmHg或SaO2 ≤ 88%，有或无高碳酸血症； ②55mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一： 继发红细胞增多（红细胞压积＞55%）； 肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）； 右心功能不全导致水肿。 2）氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1 - 2L/min， 吸氧时间＞15h/d 目标： PaO2≥60mmHg和/或SaO2 ≥ 90% 非药物治疗 （2）康复治疗: 中度以上COPD 呼吸生理治疗: 正确咳嗽、排痰方法、缩唇呼吸等 肌肉训练：全身性运动、呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸等 科学的营养支持 非药物治疗 （3）手术治疗： 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术 急性加重期治疗 1. 确定急性加重原因: 病毒和细菌感染最为多见，环境理化因素、、、 2. 评估严重程度：急性加重前病史、症状、体征、肺功能、血气和其它指标 （1）肺功能测定：FEV1＜1L提示严重发作(但加重期常难配合); （2）动脉血气：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30（危重） 监护、呼吸支持-------应转入ICU （3）X线、 ECG： 有助于肺部情况（炎症、气胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断 若低血压 or 高流量吸氧PaO2≤60mmHg ----- 肺血栓栓塞症?—— CT肺动脉造影（CTPA） （4）其他实验室检查：血象、血液生化指标等 院外治疗 病情较轻: 院外治疗，严密观察--入院？ （1）支气管舒张剂； （2）糖皮质激素：口服泼尼松龙 （3）抗菌药物： 应根据严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物 住院治疗 （1）住院治疗指征： 1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等； 2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等； 3）新近发生的心律失常； 4）有严重的伴随疾病； 5）初始治疗方案失败； 6）高龄； 7）诊断不明确； 8）院外治疗效果欠佳。 住院治疗 （2）收住ICU的指征： 1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳； 2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷； 3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO250mmHg）和/或严重高碳酸血症（PaCO270mmHg）和/或严重呼吸性酸中毒（PH7.30）无缓解，或者恶化。 慢阻肺急性加重期治疗 氧疗： 氧流量调节以改善患者的低氧血症，保证88%-92%血氧饱和度为目标，氧疗30-60min后进行血气分析检查，以确定氧和满意而无二氧化碳潴留或酸中毒。 慢阻肺急性加重期治疗 抗菌药物： 推荐抗菌药物治疗的指证： （1）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状； （2）脓性痰在内的2个必要症状； （3）需要有创或无创机械通气治疗。 慢阻肺急性加重期治疗 抗菌药物： 临床上选择何种抗菌药物应根据当地细菌耐药情况选择。 呼吸困难改善和痰液减少提示治疗有效。 抗菌药物的推荐疗程为5-10天。 慢阻肺急性加重期治疗 抗菌药物： 铜绿假单胞菌感染的危险因素： （1）近期住院史； （2）经常（4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史； （3）病情严重（FEV1%30%）； （4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松10mg/d） 慢阻肺急性加重期治疗 抗菌药物： 无铜绿假单胞菌，根据病情严重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1、2代头孢菌素，β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。 慢阻肺急性加重期治疗 抗菌药物： 有铜绿假单胞菌感染：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖甙类药物。 慢阻肺急性加重期治疗 支气管扩张剂： 短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对病情较严重的可考虑静脉滴注茶碱类药物。 由于β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，故联合应用的作用更强。 慢阻肺急性加重期治疗 激素： COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲