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压疮的分期及处理 1.怀疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。 处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 2. Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。 处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。 3. Ⅱ期压疮 表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水泡内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。加强翻身。 4. Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。 处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。 5. Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行或窦道。 处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。 6难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合. 一、Braden计分表评估计分流程 第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。 第二步：使用Braden计分表评估计分 第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估 第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度 第五步：根据不同危险度分级处理 15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁15-17）→告知患者或家属并签名执行护士签名，按指南执行预防护理 13-15分为压疮发生中度危险， ≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理 单项评分有两项≤2分者，为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名，针对性采取措施，同时。填写压疮高危评分表，每班交接皮肤，如有变化随时记录，无变化时每周记录一次。 二、预防压疮的关键措施流程 所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮→按要求评估高度危险者发生压疮的危险性→每日至少检查皮肤两次，危重需每班检查一次→保持皮肤干燥、含水充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果 三、带入压疮的申报监控 责任护士→新病人入院→发现压疮→准备评估→填写记录表，报告护士长→科护士长检查 四、减压敷料应用评价和更换流程 第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态 敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水泡出现 敷料外层可见渗液，表明有伤口出现：渗液范围扩大，表明渗液增加→第二步：评估需要更换敷料指征 辅料无污染、无移位→可持续使用7-10天在更换（根据敷料的材质） 第三步：按照辅料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品 第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要是随时调整 五、术后预防患者发生压疮的护理流程 糖尿病、年龄≥70岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等）、低温手术、手术时间≥4h/麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）→患者回病房时除监测生命体征外、与麻醉科护士或者SICU护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字→负责护士采用Braden计分表每日评分，连续观察72h→根据分值结果采用相应的预防护理→术后3日经术者同意能下床者实施下床活动计划—因病情需要继续卧床者指导床上活动，除非有禁忌→出院前评价皮肤完整性并记录于护理单