下肢静脉曲临床路径表单.docVIP

下肢静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 病历书写 □ 开具化验和检查单 □ 上级医师查房及术前评估 □ 初步确定手术日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备及评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等 □ 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 □ 必要的相关科室会诊 □ 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、下肢血管彩超 □ 必要时下肢静脉造影 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 必要的会诊意见及处理 □ 明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 □ 术前禁食水 □ 备皮 □ 术前用药（鲁米那，阿托品） □ 准备预防性抗菌药物 □ 一次性导尿包（必要时） 主要护理工作 □ 介绍病房环境及设施 □ 告知手术相关注意事项 □ 告知医院规章制度 □ 入院护理评估 □ 宣传教育及心理护理 □ 执行术前医嘱 □ 心理护理 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3-4天 （手术日） 住院第4-5天 （术后第1天） 主要诊疗工作 □ 手术 □ 完成手术记录 □ 术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 □ 下肢静脉曲张术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后普食 □ 抬高患肢30度 □ 口服肠溶阿司匹林 □ 观察患肢血运情况 临时医嘱: □ 吸氧（酌情） □ 补液（酌情） □ 抗菌药物 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 临时医嘱: □ 止呕、止痛药物 □ 根据情况决定是否补液 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 主要护理工作 □ 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第5-6天 （术后第2天） 住院第6-7天 （术后第3-4天） 住院第8-14天 （出院日） 主要 诊疗 工作 □ 上级医师查房 □ 术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 □ 上级医师查房 □ 术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 □ 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 □ 交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普通饮食 临时医嘱： □ 伤口换药 长期医嘱： □ 二/三级护理 □ 根据患者情况治疗 临时医嘱： □ 视具体情况而定 临时医嘱： □ 拆线、换药 □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名