枸橼酸钠抗凝剂临应用(简).ppt

CBP中必须面临抗凝问题 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速 局部枸橼酸抗凝的并发症 1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症 枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35mmol/L HCO3- 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒 若HCO3-增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3- 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸抗凝的并发症—高钠血症 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症—Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 总钙/iCa＞2.5 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整 置换液速度(L/h) 5%NaHCO3速度(ml/h) 2 25-30 2.5 30-50 3 55-65 枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% STEP4：速度设定-补钙速度 血液流速（ml/min） 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 10%Ca-GS （ml/hr） 100 120-150 7.3-9.2 120 144-180 8.8-11.0 150 180-225 11.0-13.7 180 216-270 13.1-16.5 枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考 病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高 1 目录 3 抗凝监测及并发症 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 （静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L STEP5：血气分析-监测游离钙水平 （动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L A点 B点 监测安全性—体内 监测抗凝效果—体外 血气分析采血的注意事项 血气分析应先采哪个点 -先采静脉端 采血时需不需要停泵 -静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停 血气分析能不能在管路中抽血 -外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血 静脉端采血点 动脉端采血的注意点 金宝机器 贝朗机器 血气分析的监测频率 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h 0h 24h 血气分析监测频率 STEP6：速度调整 体外钙离子水平 枸橼酸钠输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 体内钙离子水平 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mm