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- 2020-04-07 发布于天津
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毒性药品购用证明申请表申请单位名称注册地址法定代表人单位联系电话经办人身份证号码供应单位名称供应单位地址供应单位电话申购药品类别毒性药品标准品对照品药品申购药品名称剂型规格药品批准文号拟申请数量申请单位本单位对提交的材料实质内容真实性负责申请单位盖章年月日锦江区食品药品监管局意见盖章年月日锦江区食品药品监管局审批情况盖章年月日备注备注供应单位名称一栏原则上应指定的具体供应单位本表一式一份锦江区食品药品监管局存一份
《毒性药品购用证明》申请表
申请单位名称
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注册地址
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法定代表人
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单位联系电话
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经办人
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身份证号码
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供应单位名称
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供应单位地址
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供应单位电话
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申购药品类别
??? 毒性药品??? □
标准品 ?□? 对照品 ?□? 药品? □
申购药品名称
剂型
规格
药品批准文号
拟申请数量
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申请单位
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本单位对提交的材料实质内容真实性负责。
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