神经科全脑临床意义及观察.pptVIP

神经科全脑征临床意义及观察 王建林 意识、瞳孔及生命征合称全脑征  是神经科重要的观察指标 一、 意 识 意识是指人对自身与外界环境的认识和感知能力。 这种能力的下降与丧失即产生意识障碍。 意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、重） 意识内容障碍： 谵妄，意识模糊伴精神症状如错觉、幻觉、躁动等 特殊意识障碍： 去皮质状态：无意识活动和反应，保持基本的生命与本能反射活动，有睡眠与觉醒周期。 脑干网状激活系统 正常意识基本条件 大脑皮层功能 上行网状结构 起始于桥脑上段被盖部，经中脑，进入丘脑（扳内核、中央中核等），最后弥散投射到双侧大脑半球皮质。 1.意识水平下降的意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷: 痛刺激 自发动作 反射 生命体征 浅 ＋ ＋ ＋ 无变化 中 重 ＋ ± ± 稍变化 深 - - - 明显变化  2.伴意识内容改变的意识障碍: 意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄状态 谵 妄 状 态 谵妄（delirium）： 多种器质性原因引起的暂时性脑功能的全面紊乱。短时间内出现意识障碍、认知功能改变。又称急性脑病综合征 1、病因与发病机制 几乎所有的躯体疾病、病理生理状态、药物、成瘾物质都可导致谵妄。 机制： 脑的氧化代谢↓ Ach合成↓ 抗胆碱能药物易引起谵妄 与脑细胞中毒、缺血缺氧、局部生理环境改变有关 2、临床表现 感知觉障碍： 错觉、幻觉 继发性妄想 定向障碍 认知功能改变 记忆损害： 即刻、近事记忆损害为主 语言障碍： 零乱、不连贯 情感障碍抑郁、焦虑、激惹、欣快、淡漠意识障碍意识清晰度下降 3、病程与预后 病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月。 预后一般良好。 3、诊 断 急性起病 意识障碍 全面的认知功能改变 症状的节律变化 3.特殊类型的意识障碍: 去皮质综合征 无动性缄默 共同点: 无目的眼活动 有觉醒-睡眠周期 无意识反应 不同点： 去皮质综合征:上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥体征（+）。 大脑皮质广泛损害 无动性缄默：四肢伸直、肌张力低，锥体征（-）。 脑干上部和丘脑的网状激活系统/前额叶-边缘系统损害 二、瞳 孔 瞳孔收缩及光反射通路 视神经损伤 病侧瞳孔扩大 病侧直接对光反射消失 对侧间接对光反射消失 常见原因： 视乳头炎 视神经压迫 高颅压等 视交叉正中损伤 双眼瞳孔直接对光反射减弱或消失 常见病因： 垂体肿瘤 颅咽管瘤 结节脑膜瘤等 视束损伤 常见病因： 颞叶肿瘤向内侧压迫 顶盖前核损伤 双侧对光反射减弱或消失 辐辏反射存在 即：光反射与辐辏反射分离 顶盖前区与缩瞳核之间损伤 病侧直接、间接对光反射减弱或消失 对侧正常 动眼神经损伤原因 脑疝： 两侧瞳孔不等大 瞳孔变化情况： 动眼神经损伤原因 外伤 ：如眼眶与眶尖骨折。 脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、脑干肿瘤。 动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等 其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等 三、呼 吸 吸取氧气、排出二氧化碳 气体交换 2、节律异常 (1) 潮式呼吸（陈-施氏呼吸） (2)间断呼吸 (毕奥式呼吸) 4、音响异常 分 类 (1)吸气性呼吸困难 (三)脉搏的强弱 取决于动脉的充盈程度和脉压的大小 (2)心动过缓（缓脉） bradycardia 2、节律异常 五、血 压 六、体 温 (一) 发热 fever（体温过高 hyperthermia) (2)弛张热 体温在39.0 ℃以上, 但波动 幅度大, 24小时体温差在1.0 ℃以 上。最低仍高于正常水平。 (4)不规则热 体温在一天内变化不规则, 持续时间不定 1、冻伤 2、休克 3、代谢低下 正常体温 口温 平均 37.0℃ 直肠 36.5---37.7 ℃ 腋下 36.0---37 ℃ (范围