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- 2020-04-07 发布于天津
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延期门诊治疗丙肝申请表二姓名性别年龄医保编号首次治疗时间年月日至年月日联系电话一继续治疗原因附相关检查单包括肝功能等首次治疗应用于干扰素的种类剂量时间疗程等二建议治疗方法三建议继续治疗期限年月日至年月日责任医师签名指定医疗机构医保科盖章年月日太原市医保中心盖章年月日注此表一式二份分别由市医保中心指定医疗机构保存
延期门诊治疗丙肝申请表（二）
姓名
性别
年龄
医保编号
首次治疗时间
年 月 日至 年 月 日
联系电话
一、继续治疗原因（附相关检查单，包括肝功能、HCV-RNA等，首次治疗应用于干扰素的种类、剂量、时间、疗程等）
二、建议治疗方法：
三、建议继续治疗
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