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- 2019-07-04 发布于天津
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成都市精神残疾人服药补贴申请审批表姓名性别年龄监护人姓名残疾人证号监护人与患者关系监护人住址监护人联系电话诊断医院门诊结果需要服药不需服药是否门特对象门特对象非门特对象医疗保险情况患者医保卡号城镇职工基本医疗城乡居民基本医疗其他医疗保险无医疗保险申请我充分了解服药补贴项目的补贴条件和补贴标准承诺密切配合诊疗医院做好疾病诊疗药品领取服药情况反馈医保报销办理自负药费缴纳等申请人签字可由监护人代签监护人签字年月日乡镇街道意见审核人年月日公章门诊医院意见诊断医生签字年月日公章此表一式三份由区市县残联街道
成都市精神残疾人服药补贴申请审批表
姓 名
性别
年龄
监护人姓名
残疾人
证号
监护人
与患者关系
监护人
住址
监护人
联系电话
诊断医院
门诊结果
□需要服药 □不需服药?
是否门特
对象
□门特对象 □非门特对象
医疗保险情况
患者医保卡号：
1、□?城镇职工基本医疗 2、□?城乡居民基本医疗?
3、□其他医疗保险 4、□?无医疗保险
申 请
我充分了解服药补贴项目的补贴条件和补贴标准，承诺密切
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