玉林基本医疗保险异地就医备案登记表.DOCVIP

玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表 姓 名 性别 险 种 1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他 身份证号 社会保障卡号　 参 保 地 省 市 县（市/区） 人 员 类 别 1.异地安置退休人员 登记类别 1.新增  2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构） 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地急诊人员 就 医 省 市 省（市/自治区） 市（州/盟） 异地联系地址 联 系 电 话1 联 系 电 话2