急诊常见病处理.ppt

青少年患者 开始的补液治疗是直接针对血管内和血管外容量及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿。第Ⅰ个小时宜用生理盐水，以10-20ml·kg-1·h-1.。在严重脱水的病人，这种速度的输液需要延长，但在前4小时内补液的总量不能超过50ml／kg。接下来要在48小时内均匀地补足所丢失的液量。通常，输入1.5倍的24h生理需要量(约5ml·kg-1·h-1.)的0．45~0．9％NaCl(取决于血钠水平)就能补足所需的水分，并能确保渗透压的下降速度不超过3mOsm／kg．H20．h-1。 如果肾功能正常并已知钾的浓度，则开始补钾，20~40mmol／l(其中2／3为KCL，Ⅰ／3为磷酸钾)。一旦血糖下降到250mg/dl，输液应改为5％葡萄糖液和0．45--0．75％NaCl，补钾方法同前。治疗中应监测中枢神经系统的情况以及时发现脑水肿，这可能是医源性液体超载的表现。 胰岛素治疗 除非DKA的症状特别轻微，否则都需要持续静脉使用正规胰岛素。对于成年患者，如果排除低钾，(K3．3mmol／Ⅰ)，建议使用首剂静注负荷量正规胰岛素0.15u／kg，继以持续静滴正规胰岛素 0.1u·kg-1·h-1。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量胰岛素，开始就以0.1u·kg-1·h-1的速度持续静滴正规胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以50--75mg·dl-1·h-1的速度下降，能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果。 如果血糖在第Ⅰ个小时内未能以50mg／dl的速度下降，那末要检查病人的脱水情况，如果必要的话，要每小时加倍胰岛素的用量，直到血糖能够平稳地以每小时50~75mWcH的速度下降。在DKA病人血糖降到250mg／dl，在HHS病人血糖降到300mg／dl，就应当减慢胰岛素的滴注速度至o．os．．．O．~u／kgh(3．．6u／h}，并开始输入50／／rⅠG／o的葡萄糖。不断地调整胰岛素的用量及输糖的浓度以使血糖维持上述水平直到DKA的酸中毒症状或HHS的神经症状及高渗状态得到解决。 清除酮体比降低血糖需要更长时间。直接检测血中的β-OHB对监测DKA有指导意义。硝酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮，而强大的起主要作用于的B-OHB却不能被检测。在治疗过程中，β-OHB转化为丙酮，这可能会使临床医生误认为酮症加重了。因此，不能把“用硝酸盐法检测尿或血中酮体水平”作为评价治疗效果的依据。 在DKA和HHS的治疗过程中，应每2-4小时复查电解质、血糖、Bun、Cre、渗透压、静脉血PH(对于DKA)。通常没必要反复检查动脉血气，可用静脉血PH(通常比动脉血PH低0．03)和阴离子间隙 可作为监测疗效的指标。 对于轻症DKA，每小时皮下或肌注短效胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮体的作用。轻症DKA ，要先给予一个基础的短效胰岛素用量，0.4-0.6u/kg，其中半量用于静推，半量皮下或肌肉注射，然后，以0.1u·kg-1·h-1的速度皮下或肌肉注射短效胰岛素。 酮症酸中毒得到纠正的标准是：血糖200mg／dl，碳酸氢盐Ⅰ8mmol/L，静脉血PH7．3。 如何转换胰岛素用法 DKA纠正后，如果病人不能进食，则继续静脉输液及静脉使用胰岛素，并根据情况每4小时辅以皮下注射短效胰岛素。比如在成人患者，如果血糖在150mg／dl以上，则每升高50mg／dl, 给5u短效胰岛素皮下注射，直到血糖≥300mg/dl时，最大20u胰岛素。 例如 血糖（mg/dl） 200 250 300 350 400 胰岛素（u） 5 10 15 20 20 q4h 可检查血糖后再给胰岛素 如果病人能够进食，就要开始有计划地联合使用短、中或长效胰岛素来控制血糖。 1. 静脉与皮下胰岛素应重叠1-2小时； 2. 确诊病人，用原剂量。 3. 初诊病人每日总量每公斤体重0.5-1.0u，分2次给给入。 4.Ⅱ型糖尿病可给口服降糖药。 补钾治疗 1. 总的来说，总钾量减少； 2. 肾功正常，血清钾5.5以下，给钾 3. 20-30mmol/L，血清钾维持在4-5mmol/L 4. 低钾者，先补液、补钾，待血清钾到3.3 mmol/L以上再给胰岛素，以防心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。 补碱治疗 1.??????1. 在DKA的治疗中，碳酸氢盐的使用是有争议的。 2.??????2. 若pH7．0，则无需使用。 3.?????? 3.若PH6．9，可将100mmol碳酸氢盐加入到400ml注射用水中以200ml／h的速度静脉滴入； 4.??????4. 若