附表药品价格申报成本情况表.docVIP

附表2： 药品价格申报成本情况表 品名（商品名） 剂 型 规 格 零售单位 主 要 适 应 症 年生产能力 本年预计销量 是否 专利药 专利起止日期 几类 新药 新药保护起止日期 是否达到GMP标准 企业全部药品年销售额 企业在职职工人数 项 目 上 年 实 际 本 年 预 计 本年比上年单位金额上升％ 一、主要原料及材料 单位金额 占无税厂价的比重％ 单位金额 占无税厂价的比重％ 一、制造成本 名称 计 量 单 位 单 耗 上 年 实 际 本 年 预 计 单 价 金 额 单 价 金 额 其中： 1、原材料及主要标准 2、包装材料 3、燃料动力 4、直接工资 5、制造费用 6、其它直接支出 二、期间费用 1、销售 小计 2、财务费用 二、主要包装材料 3、管理费用 名称 计 量 单 位 单 耗 上 年 实 际 本 年 预 计 三、完全成本 单 价 金 额 单 价 金 额 四、无税出厂价格 五、含税出厂价格 六、零售价格 小计 填表人： 负责人： 联系电话： 传真电话： E－mail：