顽固性高血压的诊断与药物治疗.pptVIP

生活方式方面控制 控制体质量: 身体质量指数应控制在≤24 kg /m2有研究显示体质量减轻10kg，收缩压平均下降6mmHg，舒张压平均下降4.66mmHg 进行适当的有氧运动 作息规律，保证睡眠质量，减轻心理压力，保持积极乐观的心态 健康生活方式六部曲 ——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 生活方式干预目标及降压效果 健康生活方式六部曲 ——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 内 容 目 标 可获得的 收缩压下降效果 减少钠盐摄入 每人每日食盐摄入量不超过 6 克（一啤酒瓶盖）注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等） 2~8mmHg 减轻体重 BMI24kg/㎡，腰围90cm（男），85cm（女） 5~20mmHg/ 减重 10kg 规律运动 中等强度运动，每次 30 分钟，每周 5-7 次 4~9mmHg 戒烟 科学戒烟，避免被动吸烟 / 限制饮酒 每日饮酒量限制：白酒50ml（1 两），葡萄酒100ml，啤酒250ml。女性减半 2~4mmHg 心理平衡 减轻精神压力，保持心情愉悦 / 健康生活方式六部曲 ——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 ----《《国家基层高血压防治管理指南》》 提高患者依从性 服药种类越多 治疗方案越复杂 费用越高 依从性越差 长效复方制剂服用简化 患者自我监测血压 家属参与治疗 增加门诊随访 提高依从性 药物治疗 有合并症高血压治疗方案推荐 ----《《国家基层高血压防治管理指南》》 患者特征 第一步 第二步 第三步 心肌梗死 A+B A+B+C 或 A+B+D 转诊或 A+B+C +D 心绞痛 B 或 A 或 C B+C 或 B+A 或 A+C B+C+A 或 B+C+D 心力衰竭 A+B A+B+D 转诊或 A+B+D +C 脑卒中 C 或 A 或 D C+A 或 C+D 或 A+D C+A+D 糖尿病或慢性肾脏疾病 A A+C 或 A+D A+C+D 各类降压药物的强适应证（JNC7） 利尿剂 β阻滞剂 ACER ARB 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性肾病 预防再发中风 ---《《国家基层高血压防治管理指南》》 常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应 常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应 常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应 常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应 常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应 强调利尿剂的应用 研究证实，顽固性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗，部分患者血压难以控制是因为未使用利尿剂或利尿剂控制不足。以此未达到最大限度的血压控制，增加利尿剂的应用是非常有必要的 推荐在充分评估患者肾功能的前提下，对于血压控制不良的患者要常规利用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂，力求降压达标，肾功能正常者应选噻嗪类利尿剂，肾功能不全者宜选用袢利尿剂 ------《《高血压合理用药》》 强调联合用药 一个重要的降压理论是联合多种不同作用机制的降压药比最大剂量应用单一药物的降压效果好，其原理为联合用药能尽可能阻断导致血压增高的各种机制 顽固性高血压患者常伴有体内钠水潴留而使血压难以控制，所以联合应用的药物其中一种应该是利尿剂。其他应用的药物包括:ACEI或ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等 ------《《高血压合理用药》》 强调联合用药 应用较多的三联用药方案为ACEI或ARB联合钙拮抗剂及利尿剂,临床观察降压疗效和耐受性均较好 非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂+袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率加快及钠水潴留的不良反应 利尿剂是联合用药的基础，特别是3种或3种以上降压药物联合应用时，少不了利尿剂。对于存在容量超负荷临床证据的患者把噻嗪类利尿剂换为氯噻酮或长效的袢利尿剂可能效果更好 ------《《高血压合理用药》》 适当选择醛固酮受体拮抗剂 在一项包括175 例对当前治疗方案无效的患者加入螺内酯治疗7个月后，24h动态血压监测显示平 均血压下降16/9mmHg 循证医学研究显示，使用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯治疗难治性高血压，有效的降低收缩压和舒张压，减少心血管事件。螺内酯单用或联合噻嗪类利尿剂可有效降低容量依赖性高血压 难治性高血压药物治疗推荐表 药物种类 推荐等级 证据质量 ARB/ACEI+CCB+利尿剂（A+C+D） Ⅱa C 心率增快： （A+C+D）+β受体阻滞剂 Ⅰ C 心率偏慢： （A+C+D）+α受体阻滞剂 Ⅰ C （A+C+D）+醛固酮受体拮抗剂 Ⅱa B （A+C+D）+中枢性降压药 Ⅰ C 其他药物