连续性肾脏替代治疗佐治急性重症胰腺炎的临床体会（附例.docVIP

连续性肾脏替代治疗佐治急性重症胰腺炎的临床体会（附20例报告） 江德全1 冯华国1 龚建平2 (1.重庆市江津区中心医院肝胆外科，重庆 402260；2. 重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010) 【关键词】连续性肾脏替代治疗；急性重症胰腺炎 急性重症胰腺炎（SAP）是胰蛋白酶在胰腺内大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量的血管活性物质（5-羟色胺、组胺和激肽酶等），导致胰腺坏死，激活炎症细胞，释放并呈瀑布式激活大量炎症介质，引起全身炎症反应，进而导致MODS的发生。急性胰腺炎是临床常见病、多发病，临床表现为来势凶猛的急腹症，并发症多，特别是急性重症胰腺炎（SAP）死亡率高达20%-30%[1]。SAP早期的主要病理变化是胰腺水肿、微循环障碍、出血和坏死、全身炎症反应综合症（SIRS）[2]等。因此此阶段改善微循环灌注、稳定全身血流动力学、保持内环境稳定、提高机体的应激能力是保证非手术治疗成功的关键。连续性肾脏替代治疗（CRRT）因具有强大的对流、弥散和吸附作用，可清除胰腺组织损伤过程中产生的炎症介质、有毒代谢产物、多余的水分、维持水、电解质、酸碱平衡和内环境的稳定，并能改善肾功能、免疫功能，从而可预防并发症的发生，明显改善SAP的预后。故将我院2009年2月到2011年7月间采用CRRT佐治20例SAP患者，现报道如下： 1 资料与方法 1.1临床资料 本组20例急性重症胰腺炎患者，其中男性15例，女性5例。年龄38-68岁，平均43岁，起病时间为4-26小时，所有患者均经过腹部增强CT检查证实胰腺组织有不同程度的坏死，血尿淀粉酶明显升高，全部病例均符合SAP的诊断标准。在20例病因中有暴饮暴食4例、酗酒3例、胆源性胰腺炎10例、慢性胰腺炎急性发作2例、不明原因1例。其中有合并肝功能衰竭3例、合并ARDS 急性呼吸窘迫综合症4例、合并多器官功能衰竭综合症3例。所有均采用非手术治疗，其中10例胆源性胰腺炎好转后行胆总管切开取石术。 作者介绍：江德全（1976- ）,男，主治医师， 研究方向：肝胆胰疾病，E-mail:fenghuaguo@126.com 通讯作者：龚建平，男，教授，E-mail:gongjianping11@126.com 1.2 常规非手术治疗 ①禁食禁饮及胃肠减压，抑制胰腺分泌，镇静、解痉止痛，快速扩容纠酸；②早期短程应用皮质醇激素，有效预防和控制感染；③早期进行胃肠外营养支持，严密监测器官功能，防止 MOD S发生；④胆源性胰腺炎患者在上述治疗过程中一旦出现体温升高、寒战、黄疸加重等，应果断地进行胆总管探查，引流和必要的胆囊切除术；⑤改善胰腺循环，可应用6-542或丹参改善血液流变学特性，解除小血管的痉挛，改善胰腺的循环通路，， 阻止控制胰腺炎症的进一步发展；⑥减轻组织水肿，可用硫酸镁和（或）大黄从胃管注入，减轻患者腹胀等。 1.3连续性肾脏替代治疗 在常规非手术治疗基础上，采用连续性肾脏替代治疗。所有患者均采用深静脉（颈内静脉或股静脉）置入单针双腔导管建立血液净化治疗通路，采用费林尤斯血滤机。置换液基本配方为0.9％生理盐水3000ml、注射用水1000 m l、10%硫酸镁8ml、5％氯化钙 20ml、1 5％氯化钾8ml、5％碳酸氢钠 200ml。根据血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，其中碳酸氢钠从另一血管通路持续泵入。前稀释法补充置换液，每次24-48 h后更换滤器。血流量为200-300ml/ mi n，置换液流速为4000ml/h，血流量250ml/min，根据病情轻重及发病时间长短连续治疗24-72小时，超滤量为0－1500ml，抗凝方法按凝血指标分为3种：无肝素、低分子肝素、普通肝素。在 CRRT过程中各种治疗不中断，包括全胃肠外营养支持、抗生素治疗等。监测患者CRRT治疗前后心率、血压、体温、尿量等，并治疗前后从动脉端取血标本检测血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C反应蛋白、电解质和肝肾功能变化，测动脉血气，计算氧合指数(PaO2/FiO2)。动态监测患者病情变化。停止CRRT治疗的指证：腹痛、腹胀等临床症状缓解，血氧饱和度正常，体温正常，心率≤90次/分，呼吸≤20次/分，血压平稳。 2. 结 果 2.1 临床转归 20例中死亡1例，为高龄患者，死于胰周感染后形成的肠漏，1例胆源性胰腺炎，连续性肾脏替代治疗后出现黄疸，治疗中中转手术；余9例胆源性胰腺炎好转后，中转手术，后治愈；其余9例患者均治愈。20例患者住院天数为11天到38天，平均17.3天。 2.2 临床症状 除1例患者外，其余患者均腹痛、腹胀减轻，血流动力学稳定，平均动脉压均无显著的变化，患者呼吸、体温、脉搏均较替代治疗前有明显下降。