2019年威海市重点实验室建设.docVIP

PAGE 1 PAGE 2 威海市重点实验室建设 申 请 书 实验室名称： 研究领域： 依托单位： （盖章） 主管部门： （盖章） 联系人： 联系电话： 填报日期： 威海市科学技术局 二○一六年制 承诺声明 作为申报单位法人代表，我郑重声明： 1、本单位所提供的申报材料数据真实、资料可靠。 2、本单位对申报材料中的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷。 3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其它第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止申报、立项或实施等处理决定，相关已拨财政资金愿按要求渠道退回。 4、本单位愿意提供有关的技术路线、技术解决方案等资料，同意管理机构委托专家进行评审、答辩和现场考察。 5、本单位不存在正在执行阶段的环保、安全生产等方面的处罚记录和失信记录，通过“信用威海”网站查询无以上不良记录。 单位法人（签字）： 身份证号： 法人代表联系电话：5677300（0631） 单位社会信用统一代码50330103Q 日 期： 填 表 说 明 1、本申请书以“四号”字体填写。 2、“依托单位”指实验室所在一级法人单位。如多个单位共建，材料中的相关内容需要体现并附共建证明。 3、“主管部门”指依托单位的行政（行业）主管部门或地方科技管理部门。 4、申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出，切忌过于繁琐冗长。 5、请认真填写附件材料（无附件材料恕不受理）。 6、实验室研究领域包括电子信息、新能源、新材料、生物技术、先进制造、农业高新技术、化学与化学工程、海洋科学与技术、空间科学、医药卫生、生态环境、资源开发利用、公共安全等领域。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 实验室及依托单位基本情况 表1 实验室基本情况 拟建实验室名称 研究领域 研究方向 1、 2、 3、 …… 实验室主任 姓 名 出生日期 职 称 职 务 专业专长 最后学位 办公 电话 移动电话 传 真 电子邮件 学术委员会主任 姓 名 出生日期 职 称 职 务 专业专长 所在单位 研发人员总数 高级职称数 中级职称数 基础设施 实验室科研仪器设备总值（万元） 实验室用房面积（M2） 其他科研配套设施 技术转让及转化 项 直接收益或 间接带动 万元 内部管理规章制度 重点列举与科研管理相关的制度 表2. 依托单位基本情况表 依托单位名称 主管部门 经济类型 内资比% 员工总数（人） 企业上年财务状况（万元） 工业总产值 销售收入 交税总额 税后利润 资产总额 资产负债率% 高新技术企业 是□ 否□ 上市企业 是□ 否□ 国内同行业排名 主导产品 主导产品占市场比率% 近3年企业研发投入占年销售收入比例 ****年 比率% **** 年 比率% ****年 比率% 万元 % 万元 % 万元 % 近3年企业承担科技项目 级别 国家级 省部级 市级 横向 课题 内部 课题 项数 近3年获得科技奖励 级别 国家级 省部级 市级 其它 项数 类别及 等次 例如：科技进步二等 近3年论文及专著 类别 SCI EI ESPI 核心 专著 篇数 近3年发明专利 申请 授权 其中：自主研发 近3年制定标准 国标 行标 地标 企标 合计 单位简介、在行业中的地位及获重大奖项情况（200字以内） 二、建设市级重点实验室的目的、意义 实验室对地方经济、社会发展和科技进步的带动作用，在本行业、学科领域中所处的地位和作用，建设实验室的意义。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 三、重点实验室现有工作基础 介绍实验室上级主管部门、依托单位已投入情况；实验室承担的市级以上科研项目、取得的技术、奖励、标准、发明专利等研究成果整体情况，介绍1-2项实验室代表性重大科研项