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附录2 申请文书（填写示范文本） 备案号：沪 械备 号 第一类医疗器械备案表 产品名称（产品分类名称）： 视力表灯箱 备案人： 上海***有限公司 以下由备案单位填写 申请类型： 第一类医疗器械备案 资料号： 沪 备案- （例：2014沪浦备案-001） 备案日期： 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制 产品名称 （产品分类名称） 中文 视力表灯箱 原文 / 英文 / 申请类型 第一类医疗器械备案 分类编码 6820-2 结构特征 有源 型号/规格 （包装规格） ***-100 产品描述 （主要组成成分） 产品由光学级灯箱片、光学导光板、白色LED灯组成。 预期用途 产品适用于检查视力。 产品有效期 （体外诊断试剂适用） / 备案人 名称 中文 上海***有限公司 原文 / 英文 / 注册地址 中文 **区**路800号 原文 / 英文 / 联系人 蔡** 联系人电话 021-36****** 联系人传真 021-36****** 联系人电子邮箱 iso@***.com 联系人地址 **区**路800号 联系人邮编 200*** 备案人所在地 上海市**区 组织机构代码 741****** 生产地址 中文 **区**路800号 原文 / 英文 / 代理人 名称 / 注册地址 / 邮编 / 联系人 /