医疗机构签约申请表.DOCVIP

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2020-01-23 发布于天津
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医疗机构签约申请表医疗机构名称详细地址医疗机构许可证号医疗机构性质公立非公立申请签约类别住院门诊医疗机构类别营利非营利医疗机构级别三级二级一级物价部门批准的收费类别一类价二类价三类价法定代表人手机座机医保经办人手机座机承诺书本人为医疗机构法定代表人代表本机构承诺如下所提供的申请材料及申请表所填写内容真实合法本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规政策规定已充分了解并自愿遵守如有违反愿承担相应的责任法定代表人签名机构公章年月日

医疗机构签约申请表医疗机构名称　详细地址医疗机构许可证号　医疗机构性质 ○公立 ○非公立　申请签约类别 ○住院 ○门诊　医疗机构类别 ○营利 ○ 非营利医疗机构级别 ○三级 ○二级 ○ 一级物价部门批准的收费类别 ○一类价 ○二类价 ○三类价法定代表人　手机座机　医保经办人　手机座机　承诺书本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下: 1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。 2、本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。法定代表人签名：