2019年外国医疗团体来湖短期行医申请表.docVIP

外国医疗团体来湖短期行医申请表 名 称 ?***医疗队 国籍 *国? 登记号 *****医院 地址 **国***街**号 法定代 表人 詹姆斯.克林顿 负责人 詹姆斯.克林顿 诊疗科目 心血管内科、*** 类别 临床? 联系地址 ?湖州市**路**号 联系 电话 0579-8****** 拟聘用 科室 心内科 起止时间 起： 201*年01 止： 201*年12 拟聘用医师姓名 ? 詹姆斯.克林顿、***、*** ? ? 医疗机构 邀请或聘用外国医疗团体的事由 学术交流 ? 邀请或聘用医疗机构的意 见 负责人 （公章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： ? 类别： ? 执业范围： ? 负责人 （公章） 年 月 日  外国医师（医疗团体）在金短期行医申请表 APPLICATION FROM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN HUZHOU 医师姓名（中英文） 詹姆斯.克林顿 Name 性别 男 Sex 照片 出生日期 19** 年 ** 月 ** 日 Date of Birth Year Month Day 学位 博士 国籍 美国 Academic degree Nationality 身体状况 健康 Health status 国外工作单位 美国**州立医院 Former employer in the original country 护照号：****** 在杭行医单位Present employer in Huzhou 湖州市**医院 地址Address 金华市***区**路**号 电话Telephone 0579—******** 联系人Contact person 李****（电话：135*********） 国内推荐医师签名：（ 两位副高职以上人员） 杨**、吴** Nominated by the name of Chinese doctors 准备在金行医时间 （填从几日到几日） 201*年**月**日—201*年**月**日（不超过1年） Duration of staying in Huzhou 申请执业范围（中英文对照） 心血管内科 Application item 受委托单位法人签字加盖公章 李**（金华市**医院 ） The signature of entrusted legal present employer