课件：社会保障学 第五章医疗保险.pptVIP

（二）选择社会医疗保险基金财务机制的主要因素 （1）社会医疗保险制度的覆盖面与可及性，即制度所包括的人口范围及其对医疗资源利用的可能性； （2）保持相对稳定的保险费率的必要性和可行性； （3）投保人（企业和个人）对保险费率的负担能力。 （三）“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制 “统账结合”的医疗保险财务机制的框架结构： 保险基金由统筹基金和个人账户构成； 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户； 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，用于住院或称大病的治疗；一部分划入个人账户，用于门诊或称小病的治疗。具体比例由各统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 个人账户的运行机制 基本要点：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。” 第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用； 第三，个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用； 第四，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。 统筹基金（共济账户）的运行机制 统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”。 主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。 由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。 统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。 （四）医疗保险大病统筹的“共济账户” 规避道德风险的三种方法 “起付线法”亦称为“扣除法” “封顶法”亦称“最高保险限额法” “共付法”亦称为“按比例分担法” 起付线法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。 起付线法在医疗费用控制中起到“门坎”作用，其功能： 一是防止因信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假； 二是制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为； 三是减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。 封顶法 封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。 其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾。 共付法 共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。 参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。 五、医疗保险支付制度 （一）社会医疗保险费用支付的特点 费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗费用偿付关系是一种依照法律而形成的契约关系 限量医疗费用偿付 （二）社会医疗保险费用支付制度的功能 一是补偿功能，即补偿医疗服务供方的服务消耗和被保险人的医疗费用； 二是控制功能，即控制医疗保险基金的合理流量； 三是配置职能，即通过控制医疗保险基金的流向，实现卫生资源的配置； 四是导向职能，不同的支付方式产生不同的经济刺激，对医疗行为、医德医风产生不同的导向作用。 （三）社会医疗保险费用的支付方式 后付制(Post Payment System) 预付制(Budget Contro1) 一体化制(The Unity Of Health Care And Insurance) 后付制(Post Payment System) 即在医疗供方提供医疗服务后，按照一定收费标准支付费用的方式，其典型方式是按服务项目付费。 按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生费用的过程。 其特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关。 其总费用公式是：总费用=服务项目数×各项目的价格 其缺点是容易刺激需求。 按服务项目付费的财务收支运行图 预付制(Budget Contro1) 即医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。如按住院日标准付费、按门诊人次付费等等。 按照预付制计算单位的不同又可分为若干个类型或层次： 总额预算支付方式：依据供方年度总预算，设立总“封顶线” 按服务单元付费方式：总费用=平均服务单元费用×服务单元量 按病种付费方式：根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不同的级别制定相应的