江阴总工会职工大病医疗救助申请表.DOC

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2020-01-23 发布于天津
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江阴总工会职工大病医疗救助申请表.DOC

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江阴市总工会职工大病医疗救助申请表申请人姓名身份证号码手机号码工作单位家庭住址家庭月收入家庭人口申请救助原因本人于年月经医院确诊患有特向市总工会申请大病医疗救助申请人签名盖章年月日所工在会单意位见年月日主意管发工发会见年月日专意家意审意核见年月日市会总审工意会见年月日说明表内信息请务必准确填写请附申请人身份证病理诊断书出院小结等相关材料复印件

江阴市总工会职工大病医疗救助申请表申请人姓名身份证号码手机号码工作单位家庭住址家庭月收入家庭人口申请救助原因本人于______年___月经________________医院确诊，患有________________________，特向市总工会申请大病医疗救助。申请人签名(盖章): ____________ ______年___月___日所工在会单意位见 ______年___月___日主意管发工发会见 ______年___月___日专意家意审意核见 ______年___月___日