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濮阳市工伤职工辅助器具配置确认体检表姓名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位伤残部位伤残级别辅助器具确认情况体检医师签名年月日专家组意见组长签名年月日濮阳市工伤职工辅助器具配置确认申请表姓名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位受伤时间疾病名称伤残鉴定时间伤残部位身份证号码主要伤残情况申请人签字年月日提供资料明细工伤认定决定书伤残等级结论表份诊断书病历摘要及光片份其它资料份
濮阳市工伤职工辅助器具配置确认体检表
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伤残级别
辅助器具确认情况
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