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法定代表人负责人情况登记表姓名贾宝玉性别男民族汉族职务执行董事户籍登记住址佛山市顺德区容桂雪芹路号红楼轩号证件类型身份证证件号固定电话移动电话法定代表人负责人签字年月备注食品经营单位法定代表人负责人应当履行以下承诺声明并签字加盖单位公章法定代表人负责人承诺声明本人向许可机关郑重声明过去五年内本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位不存在被吊销食品生产经营卫生生产流通或者餐饮服务许可证的情形同时本单位将严格遵守食品安全法的规定谨此承诺本表所填内容不含虚假成份现亲笔签字盖章
法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名
贾宝玉
性 别
男
民 族
汉族
职 务
执行董事
户籍登记住址
佛山市顺德区容桂雪芹路6号红楼轩101号
证件类型
身份证
证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 2016年 3月
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食
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