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连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理 赖伟明医生 Senior Medical Officer Pediatric Nephrology Center Department of Paediatrics Adolescent Medicine Princess Margaret Hospital Hong Kong SAR , China CRRT(连续性肾脏替代治疗) CRRT的历史 CRRT的不同模式 CRRT 适应症 CRRT 循环和处方 CRRT 的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH） CRRT的历史: CAVH 局限性： 效率低 需要穿刺动脉 依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人 常致血凝 1987年提出血泵辅助CRRT CRRT 的历史 九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。 工业- 人造CRRT机 溶质清除的相关概念 CRRT 术语 SCUF 缓慢连续性超滤 CVVH 连续性静脉-静脉血液滤过 CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析 CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过 技术参数的比较 尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比较 CRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养 、血液制品和其他液体 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-?、 IL-1、 IL-6等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除 CRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养 、血液制品和其他液体时 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-?、IL-1、 IL-6等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除 尿素循环缺陷 CRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-?、 IL-1、IL-6等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除 败血症患者应用CRRT清除细胞因子 败血症时，CRRT 可通过对前炎症因子如TNF-?、IL 1 和 IL 6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。 CRRT 适应症 急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗 少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时 代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症 暴发性脓毒症患者：清除如TNF-?、 IL-1、IL-6等炎性介质 肿瘤溶解综合征 可透析毒素的清除 肿瘤溶解综合征 CRRT循环 血管通路 滤过器 CRRT机 置换液和透析液 抗凝剂 血管通路 CRRT成功的关键 双腔静脉导管 股静脉 ( tip in lower end of IVC) 颈内静脉和锁骨下静脉 ( tip at SVC/R atrial junction ) 患者 导管大小 插入位置 新生儿 3.5-5 Fr UAC 5.0-8.5 Fr UVC 5 Fr 单腔 x2 股静脉 / UVC 6.5 Fr 双腔 股静脉 / UVC 5-15 kg 8 Fr 双腔 股静脉/锁骨下/IJ 16-30 kg 9 Fr 双腔 股静脉/锁骨下 /IJ 30 kg 11.5 Fr 双腔 股静脉/锁骨下 /IJ 滤过器 滤过器 循环体积 总体外体积 ( ECV) 应不 患者血液体积的10% ( 即 8ml/kg) 如果 10% ECV, blood prime ( 全血或PRBC + NS)或5%白蛋白prime 血流量 血流量：4-5 ml/kg/min 对血浆CRRT机： 最小血流量： 40 ml/min 最大血流量： 180 ml/min 置换液 采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法） 常用置换率: 30-50 ml/kg/小时或 2,000 ml/1.73m2/小时 ( 最小 100ml/小时; 最大 2000ml/小时) CVVH 的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验 结论： 最小UF至少应达到35ml/kg/h ( 2000 ml/1.73m2/h 适用于儿童) 透析液 (CVVHD、CVVHDF) 任何一种置换液都能用 常用率 2,000 ml/1.73m2/hr ( 最小： 500ml/hr； 最大： 2,500 ml/hr ) CRRT 机 CRRT 机： Adaptive machinery 工业- 人造CRRT机 抗凝剂 肝素 低分子量