国网安监部关于加强安全生产事故典型案例学习的通知.docVIP

国家电网有限公司 国网安监部关于加强安全生产事故 典型案例学习的通知 各分部、各省（市、自治区）电力公司： 当前，公司春检预试已经全面展开，做好节后收心、动员、培训等工作是保障春检预试安全的重要工作。为加强基层班组安全学习的针对性，强化一线人员安全意识，总部将近年来发生的安全事故典型案例汇编（见附件），其中人身事故20例，恶性误操作事故5例，电网事故5例。请各单位高度重视，充分利用安全例会、班前（后）会、安全日活动、座谈会等多种方式，对“三种人”、生产一线人员、安监人员等加强事故案例学习，分专业分岗位开展针对性学习，提高学习针对性，切实将每一次事故学懂、学通、学透，在工作过程中深刻吸取历次事故教训。 附件：安全生产事故典型案例汇编 附件： 安全生产事故典型案例汇编 案例1.用户设备验收随意解锁，未确认无电致人死亡 事故经过：2010年9月26日，湖北襄樊市襄阳县某用户箱变施工单位未经许可搭火，设备已带电的情况下，襄阳县供电公司计量人员组织验收，未严格执行停电、验电技术措施，强行打开具有带电闭锁功能的高压计量柜门进行检查，查看高压计量装置铭牌时误碰10千伏C相桩头发生触电，导致1人死亡。 暴露问题：一是业扩报装管理制度及流程执行不到位，用户箱变设备未经验收擅自搭火带电，对用户报装工作流程执行情况没有进行有效监控，不了解设备带电情况。二是作业安全管控标准化执行不到位，没有制定验收计划，没有明确验收“三措”，验收前未召开班前会进行危险点分析和交底。三是验收人员安全意识淡薄，安全技能不足，未正确执行安全规程、工作程序及设备操作方法。 案例2.带电作业防护措施不到位，误碰带电设备致人死亡 事故经过：2010年10月14日，北京市通州供电公司作业人员带电处理某10千伏线路10号杆中相绝缘子破损和导线偏移危急缺陷，现场拟定了施工方案和作业步骤，填写电力线路应急抢修单。作业过程中樊××擅自摘下双手绝缘手套作业，举起右手时误碰遮蔽不严的放电线夹，在带电体（放电线夹带电部分）与接地体（中相立铁）间形成放电回路，导致1人触电死亡。 暴露问题：一是工作负责人业务和安全技能不足，复杂带电作业未进行现场勘察，盲目制定施工方案，对作业风险辨识评估不足，在一辆带电作业车、一组作业人员不具备开展带电消缺的情况下强行施工，未正确组织实施防护措施。二是带电作业操作规程执行不严格，作业人员安全意识淡薄，缺乏危险点辨识和自我保护能力，习惯性违章严重。三是作业监护缺失，工作负责人、配合作业人员均未及时制止作业人员摘掉绝缘手套的严重违章行为，也没有发现绝缘遮蔽不严问题。四是带电处理缺陷时未使用带电作业工作票，错误使用电力线路事故应急抢修单。 案例3.未正确使用安全带，高空坠落致人死亡 事故经过：2010年12月31日，昌都电力公司电厂检修队对昌都电站溢流坝闸门进行堵漏工作，第6孔闸门堵漏工作完成后，洛××解除安全带防护（单保险式安全带），由于脚下有冰，不慎脚下打滑从17米高度坠入消能池后死亡。 暴露问题：一是工作人员洛××工作时没有使用有后备保护或速差自锁器的双控背带式安全带，且未将安全带和后备保护分别挂在不同牢固的构件上。二是作业移位时未采取其它安全防护措施就解开安全带，失去安全防护。三是现场安全监护不到位，工作负责人未及时并制止作业人员的违章行为。四是对高处作业的危险重视不够，对可能存在的危险因素未采取防范措施。 案例4.配电更换耐张杆作业无临时拉线倒杆致人死亡 事故经过：2011年10月15日，唐山公司丰润区电力管理局火石营供电所配电检修人员实施10千伏线路停电更换耐张杆作业，未按要求安装临时拉线，拆除电杆拉线并放下两侧导线，工作负责人在没有监护的情况下擅自登杆，电杆倾倒造成1人死亡。 暴露问题：一是工作负责人未正确履行安全职责，擅自登杆参加作业，在没有安装临时拉线，无人监护情况下拆除拉线和导线，违反线路《安规》关于调整或拆除拉线、登杆作业前检查和作业监护工作要求。二是在运行线路电杆杆根开挖马道，违反《架空配电线路及设备运行规程》相关规定。 案例5.110千伏线路断路器拒动越级跳闸，导致变电站110千伏母线失压 事故经过：2012年6月17日，陕西西安供电公司330千伏南郊变110千伏南山Ⅰ线锦南Ⅰ支遭受施工外力破坏，线路保护动作。由于线路断路器的跳闸线圈内部绕组存在层间短路，断路器拒动，导致#1、#2、#3主变越级跳闸，110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电，故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%。 暴露问题：一是电力设施保护工作不到位，运行单位防外力破坏缺乏有效手段，未及时发现线下施工作业点，电力设施保护宣传不够深入。二是变电设备日常检查和基础管理维护不扎实，隐患排查治理不到位，未能发现断路器线圈内部绕组安全隐