子宫肌瘤护理(完整版).docVIP

护理病历 题目子宫肌瘤病人的护理病历及体会 学校 院系 护理学院 班级 1护理10班 姓名 学号 01025 指导老师 实习医院 妇幼保健院 妇二科首次护理记录单 入院时间： 2014-05-02 09:10 职业： 无 教育程度：文盲小学中学中专大专及以上 资料来源：患者家属朋友其他______ 入院诊断： 子宫肌瘤 入院方式：步行扶行轮椅平车其他______ 过敏史： 无有（过敏源： 食物：种类________，药物________其他________） 不明确 医疗费用支付方式： 自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他______ 一、护理评估 意识状态：呼之 能应不应；对答： 切题不切题 饮食： 普食半流全流禁食治疗饮食( 低盐低脂低胆固醇低糖?高蛋白) 睡眠： 正常难入睡易醒早醒多梦使用辅助药物______ 排尿： 未发现异常尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他______ 排便： 正常便秘（1次/___天）腹泻（____次/天）失禁造瘘其他______ 四肢活动： 自如障碍________其他______生活能力： 自理协助不能自理 皮肤黏膜： 正常潮红 苍白发绀黄染水肿其他______ 语言沟通： 最常用语言： 普通话广州话 其他： ______ 语言表达： 清楚含糊失语 嗜好： 无吸烟嗜酒其他______ 药物依赖： 无有，名称______ 吸毒： 无有，名称_____ 二、专科护理评估 腹痛： 无有,部位_______阴道流血： 无有（少许月经量多于月经量） 颜色： 深红色暗红色咖啡色? 阴道异常分泌物： 无有（泡沫状豆渣样稀薄淡黄色血性脓性 水样其他______） 其他症状和体征： 无 三、住院告知 住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士其他______ 四、护理重点 1.注意腹痛及阴道流血情况。 2.心理护理及相关疾病知识宣教。 3.饮食指导。 记录时间： 2014年 5月 2日 10时 30分 责任护士：陈璇/谭珊珊 住院病历 姓名： 邝艳丹 职业： 无业 性别： 女 住址： 广东省珠海市斗门区井岸镇美湾东二区4单元101 年龄： 35岁 病史陈述者：患者本人. 婚姻： 已婚 联系人： 黄杰明 夫妻 广东省珠海市斗门区井岸镇美湾东二区4单元101籍贯： 广东省珠海市斗门区斗门镇小濠冲村东一队 入院日期： 2014-05-02 09:10 民族： 汉族 记录日期： 2014-05-02 09:24 主诉: 月经增多2+年 现病史: 2年前患者无明显诱因出现月经血量增多，伴血凝块，无痛经，无月经周期及经期的改变，无腹胀、尿频、尿急、便秘等不适。于我院就诊，行B超示：子宫肌瘤，大小约3.5×2.6cm。建议定期复查B超。1年前复查B超示子宫肌瘤，大小约4.4×3.4cm。建议手术，未遵嘱。12天前，患者再次来我院复查B超示，子宫肌瘤，大小约4.4×3.9cm。今为行手术治疗，拟“子宫肌瘤”收入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠佳，无发热，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无腹痛，大小便正常。体重无明显改变。 既往史: 平素体健，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤史，2003年井岸镇人民医院行剖宫产术否认输血史。 个人史: 原籍地出生、长大，未到过其它疫区，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。 婚育史: 已婚，22岁结婚（原配），丈夫现年42岁，体健。孕1产1，足月产1次，顺产0次，钳产0次，吸引产0次，剖宫产1次，现有0男1女，末次分娩时间:2003年，无避孕方法。 月经史: 13岁 6天 2014-4-12，量中，无血凝块，无痛经 30天 家族史: 家族中否认传染病史及家族遗传病史。 体格检查 一般情况: 体温 36.5℃ 脉搏 92次/分 呼吸 20次/分 血压: 111/79mmHg 体重 51Kg 发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。 皮肤: 皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性差。 淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大。 头部: 头颅大小正常，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大。 颈部: 颈软，颈静脉无充盈怒张，