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西北大学中青年骨干教师2018年海外 教学专题研修班 申 请 表 研修高校 姓 名 所在单位 入校时间 填表日期 年 月 日 填 表 说 明 1．请申请人和所在单位实事求是地填写表中内容。 2．照片为2寸近期免冠彩色照片（3.5cm×3.5cm，分辨率不低于300dpi）。 3．“年度考核结果”填写入校以来年度考核结果。 4．“所在单位党委政审意见”由所在单位党委签署意见并加盖党章，“所在单位推荐意见”由所在单位行政签署意见并加盖行政章。 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 籍 贯 出 生 地 入 党 时 间 参加工作时间 健康状况 工作单位及 职 务 专业技 术职务 熟悉专业有何专长 学历学位 全日制教 育 毕业院校系及专业 在 职教 育 毕业院校系及专业 教育经历（从本科填起） 起始时间 终止时间 院校 专业 学历学位 工作经历 奖励情况（获得校级以上重要奖项或荣誉称号） 奖项（荣誉称号）名称 授予单位 时间 奖励级别 年度考核结果 家庭主要成员情况 称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位