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计划生育技术服务机构设置申请书被申请机关设置单位人地址联系人联系方式申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位牙椅服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录申请人承诺我单位保证遵守国家有关法律法规规章规范及有关规定在申请书内填写的内容和所附材料准确真实合法有效如有不实之处或违反有关规定我单位愿负相应的法律责任并承担由此而产生的一切后果设置单位人签名或盖章章年月日填写说明被申请机关填写设置审批机关设置单位人填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人地址填写设置单位人的法定地址个人填写家庭地址类别按照
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