单身交友俱乐部会员登记表 制式模板样本.docVIP

市 婚介总 号 单身交友俱乐部会员登记表 个人资料 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 身份证号码 户口所在地 目前所在地 住房条件 身高（m） 体重（kg） 身体状况 疾病史 血型 爱好 毕业院校 所学专业 文化程度 职业 职务 职称 工作单位 家庭住址 住宅电话 单位电话 手机 电子邮件 婚姻情况（请打√选择） □未婚 □离异未育 □离异不带孩 □离异带孩 □丧偶带孩 □丧偶不带孩 家庭成员状况 姓名 关系 职务 职业 择偶条件 年龄段 学历 专业 地域范围（请打√选择） □本市区 □本市所属县市 □省内其它地区 □外省 □海外 □地区不限 身高范围 体重范围 收入情况 职业要求 家庭状况 住房条件 婚姻情况（请打√选择） □未婚 □离异未育 □离异不带孩 □离异带孩 □丧偶带孩 □丧偶不带孩 □不限 兴趣爱好 才貌要求 其它 代理人资料 姓名 身份证号码 与会员关系 家庭住址 工作单位 住宅电话 单位电话 手机 代理人担保 本人担保所代理的当事人婚姻状况及基本情况属实，并愿意为此承担法律责任。 代理人签名： 年 月 日 备注： 填表人签字：