上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》.docxVIP

医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表 （根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订） 医疗机构名称： 评审标准 等级与分值 评审要点 评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加） 分值 得分 扣分原因 4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4.15.1．1（共10分） 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系 【C】：6分 1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责 【提供】 1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责 2.药学部门组织结构图、人员分布。 3.医务部门专人姓名及工作记录。 1.5分 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 1.5分 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 1.5分 4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 1.5分 【B】：2分 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。 【提供】 1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。 2.提供药事会会议签到和记录等材料。 3.提供医务部门协调药事工作的记录。 1分 2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 1分 【A】：2分 1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 【提供】 1.提供年度药事工作计划、总结。 2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。 2分 4. 15. 1. 2 有药亊管理工作制度。 【C】：6分 1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 【提供】 1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分） 2.提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分） 3.遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供应目录。”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分） 6分 【B】：2分 1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。 【提供】 1.宣传、教育、培训的原始记录。 2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。 【现场提问】 1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。 0.5分 2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 0.5分 3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。 1分 【A】：2分 1.优先使用国家基本药物符合相关规定。 【提供】 1.提供基本药物品规占比、金额占比。 2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。 1分 2抗菌药物等临床使用符合相关规定。 1分 4. 15. 1. 3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确. 【C】：6分 1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。 【提供】 1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。 2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。 3.岗位职贵 4.专业技术人员培养、考核和管理规定。 【现场提问】 ^ 1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。 1.5分 2.各级药学专业技术人员职责明确。 1.5分 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 1.5分 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。 1.5分 【B】：2分 1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%? 【提供】 1．药学本科学历人员占比。 2．临床药师人数和名单。 3．参加规范化培训或继续医学教育项目 4．药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等。 0.5分 2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。 0.5分 3. 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 0.5分 4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 0.5分 【A】：2分 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 【提供】 1．药学人员总数、医务人员总数。 2．副髙级职称以上人员数量。 3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。 4．3年内药物临床应用研究项目名称。 1分 2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。 0.5分 3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应