沙坪坝区贫困白障复明手术受助对象申请表.docVIP

沙坪坝区贫困白内障复明手术受助对象申请表 姓名 性别 民族 年龄 身份证号 家庭地址 邮编 联系电话 患者家庭 经济状况 1、城市全额享受最低生活保障 □ 2、城市部分享受最低生活保障 □ 3、下岗贫困职工 □ 4、农村特困户 □ 5、五保户 □ 6、重灾户 □ 7、略高于城镇居民最低生活保障 □ 8、家庭年人均收入 元 享受医疗 保险情况 1、享受城镇职工基本医疗 □ 2、享受农村合作医疗 □ 3、享受医疗救助 □ 4、享受其他医疗保险 □ 5、无医疗保险 □ 经医院诊 断白内障 左 □ 老年性白内障 □ 先天性白内障 □ 外伤性白内障 □ 并发性白内障 □ 糖尿病性白内障 □ 其他 □ 右 □ 诊断医疗 机构名称 本人或亲 属申请补 助理由 申请人亲属签字： 年 月 日 社区（村） 居委会 意见 审核人： 领导签字： （村）居委会盖章 街镇 （园区） 意见 审核人： 领导签字： 街镇盖章 区县 残联意见 审核人： 领导签字： 区残联盖章 年 月 日 白内障定 点扶贫医 院手术 情况 负责人： 术后患者（家属）签字： 医院盖章： 手术时间： 年 月 日 注：1、此表一式三份，一份街镇存档，一份区残联存档，另一份交定点扶贫医院手术； 2、表后附加医院诊断证明，本人身份证、低保复印件或贫困证明。