病历书写与体格检查.ppt

家族史? 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。 体 格 检 查 一、 检查前的准备： 1、自身准备 （衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长 指甲等） 2、准备器械（包括血压计、体温表、视力表、 听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软 尺、直尺、电筒等）。 3、自我介绍 4、清洗双手、戴口罩帽子等 5、在检查过程中注意关爱病人 二、检查顺序 受检者: 卧位：一般情况 生命体征 头颈 部 前侧胸部 坐位：腰背部 卧位：腹部 上下肢 肛门直肠 外 生器 神经系统 站立：检查共济运动 步态 腰部 运动。 三、具体内容及记录举例 一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压90/60mmHg 发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 皮肤和浅表淋巴结 皮肤???? 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 注：胸廓和肺部检查时 检查顺序 前胸→侧胸→背部 视诊→触诊→叩诊→听诊 从上→下、从外→内、左右对比 听诊时至少听诊1-2个呼吸周期 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。 ?心脏 视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。 ???? 触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。 ???? 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如表。锁骨中线距离中线9cm。? 右（cm） 肋间 左（cm） 2 II 6 3 III 7 4 IV 12 4 V 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2，P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部? 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。 ?? 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。 ?? 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。 ?? 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 腹部检查 腹部检查顺序为：视、听、叩、触， 但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。 1、正确暴露腹部，放松腹肌、双上肢  置于躯干两侧，平静呼吸2、顺序：浅→深，轻→重