2014年临床路径管理手册.doc

临床路径 管理工作手册 科 别：心血管内科 年 度：2014年度  工作手册使用说明 1、此记录本严格遵循《中山大学附属第六医院临床路径管理办法（试行）》制作。 2、本工作手册分为十二部分： 第一部分是临床路径管理制度； 第二部分是临床路径工作协调机制 第三部分是临床路径实施流程图 第四部分是年度开展的临床路径； 第五部分是全院实施的临床路径病种名称； 第六部分是科室临床路径管理小组名单及职责； 第七部分是科室临床路径标准住院流程及表单； 第八部分是临床路径管理工作计划； 第九部分是临床路径管理培训与会议记录； 第十部分是科室临床路径变异登记表和记录单； 第十一部分是科室临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析； 第十二部分是附件，《临床路径管理督导反馈单》及《科室临床路径登记表》（登记表已经单独装订成册）。 3、科室每实行1例临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。 4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室有档，一份主管部门存档）。 5、本工作手册内容作为对科室临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。 6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。如有人员变更，应及时移交。 7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。 8、如遇临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。  临床路径管理制度 为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展．临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。 一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。 三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。 临床路径指导评价小组主要负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对我院临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病例的选择要求： 1、诊断明确； 2、无其他合并症、并发症和伴发病； 3、病人自愿（签署知情同意书）； 4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析 患者 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 医护人员执行医疗计划，协助做好变异检测 变异分析记录 临床路径退出标准 依据出院标准出院 分析变异原因，提出改进建议 部分患者退出临床路径 汇总病种资料，分析质量管理情况 （三）临床路径质量控制指标 1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。 3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （四）临床路径质量控制的主要措施 1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平； 4、合理用药、控制院内感染； 5、加强危重病人和围手术期病人管理； 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计