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兰州大学出国境党员保留组织关系申请表姓名性别民族免冠照片出生年月年月入党时间年月出国时间年月拟保留组织关系时间正式或预备党员文化程度居民身份证号码现工作单位及职务组织关系所在党支部名称组织关系所在中层党组织名称中层党组织审查意见中层党组织书记签名盖章年月日党委组织部审批意见盖章年月日备注注此表一式三份本人档案所在中层党组织校党委组织部分别留存一份
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兰州大学出国（境）党员保留组织关系申请表
姓 名
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年 月
入党时间
年 月
出国时间
年 月
拟保留组织关系时间
正式或预备党员
文化程度
居民身份证号码
现工作单位及职务
组织关系所在
党支部名称
组织关系所在 中层党组织名称
中层党组织审查意见
中层党组织书记签名： （盖章）
年 月 日
党委组织部审批意见
（盖章）
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