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北京师范大学留学研究生学籍变动申请表 Beijing Normal University Change of Student Status Form for International Graduate Students 学 号 Student ID № 中文名 Chinese name 英文名 English name 部院系名称 School 专 业 Major 学生类别 Program 经费来源 Source of Funding ?自费/Self-supporting ?中国政府奖学金/CGS ?孔子学院奖学金/CIS ?其它/Other 联系方式 Contact Information 电话/Phone： 电子邮件/E-mail： 通讯地址/Postal Address： 学籍变动 在相应的□内划√ Status Change Please (√) check the appropriate answer □ 休学 休学期限： 年 月 至 年 月 Study leave Dates from which Study leave requested: From: ________To:________ □ 复学 自 年 月 开始复学 护照号码： Resuming study Resume study from:____________ Passport №:___________ 申请JW202表： □ 是 （□自取 / □邮寄） □ 否 Apply for JW202 form: □Yes (□Self-pickup /□ mail to) □No 邮寄地址/Mail address: □ 延长学习期限 延长至 年 月 Extension of study period Extend till:_________________ □ 提前毕业 提前至 年 月毕业 Early graduation Graduate in:_______________________ □ 退学 自 年 月 日起退学 Withdrawal from school Withdrawal starts on: ________________ 学籍变动 原因 Reason for Request （请写明理由Please state the reason) 学生本人签名Applicant’s signature : 年year 月month 日day 导师意见Academic advisor’s suggestion： 导师签名Signature： 年 月 日 部院系意见School’s suggestions： 若延长学习期限，请确认学生是否修完所有课程：□ 是 □ 否 负责人签字Signature: （公章） 年 月 日 研究生院意见Graduate School’s suggestions： 负责人签字Signature: （公章） 年 月 日 留学生办公室意见International Students Office suggestions： 负责人签字Signature: （公章） 年 月 日 ?请仔细阅读备注并双面打印 Please read the note and print on both sides 备 注Note: 申请须由申请者本人办理并签名，若委托他人代办，须附《委托书》； The Application form must be filled in and signed personally by the applicant, otherwise ple