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北京化工大学研究生家庭经济情况调查表 注：填写前，请认真阅读填写说明！！ 填写说明： 1、必须用黑色墨水钢笔或黑色签字笔据实填写。如经核实信息不实，将取消其受资助资格。 2、每月总收入包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等总和；农民的农作物收成、农副业收入折算成的货币收入，外出务工等收入总和。 3、表格签章证明处须填写规范、签章齐全。此证明必须由本人家庭所在地乡、镇、街道办事处或以上的民政部门出具。居委会、村民委员会签章证明无效。 4、家庭经济不困难的学生可以不填写此表。 5、学生入学后请把此表交给自己辅导员老师留存。 院系： 专业： 年级： 学号： 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 身份证号码 入学前户口 □ 城镇 □ 农村 毕业学校 个人特长 家庭地址 省(自治区、直辖市) 市 县（区） 乡(街、镇) 村 组 邮政编码 联系电话 直 系 亲 属 情 况 姓名 年龄 称谓 现在何处工作 每月总收入 家庭电话 （含区号） 健康状况 主要社会关系 姓名 年龄 称谓 现在何处工作 是否对本人资助 家庭电话（含区号） 学生本学年已受资助 元（包括主要社会关系每月对本人及家庭资助 元） 全家人口共______人 全家每月总收入共______元 全家平均每人每月收入_________元（必填） 自我感觉目前家庭经济状况 特别困难 □ 困难 □ 不困难 □ （如实填写） 本科阶段是否贷款 是 □ 否 □ 贷款金额 元 家庭类型 离异 □ 单亲 □ 孤残 □ 烈士或优抚对象子女 □ 其他_____________ □ 影响家庭经济状况有关信息 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长 或监护人 家庭经济情况说明（由本人家庭所在地乡、镇、街道办事处或以上民政部门填写，并加盖公章）： （必填） 民政部门经手人签字（必填）： 民政部门盖章： 联系电话（必填）： 日期（必填）： 民政部门信息 详细通讯地址（必填） 邮政编码 （必填） 联系电话（必填） （区号） —