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编号:
品名(中文)
规格
数量
备注
简述所领用易制毒化学品的用途:
申请人: 电话: 项目负责人:
年 月 日
领用单位声明:
我单位(本人)保证将领用的上述易制毒化学品在北京大学校内用于合法用途,在任何情况下不用于制造毒品,不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人,并严格执行相关规定,落实专人管理,接受监督检查,在运输和使用过程中出现任何问题由本单位承担责任。如有违反上述承诺,致使易制毒化学品流入非法渠道,我单位(本人)自愿接受相应处罚。
(领用单位印章)
个人签名:
年 月 日
院(系、所、中心)负责人审批意见:
院系实验室安全负责人:
院系主管领导签字:
单位公章: 年 月 日
保卫部审批意见:
负责人签字:
单位公章: 年 月 日
备 注:
注:本表格一式两份,一份留保卫部备案,一份用于在化学学院领用。
特别说明:对于一次购买易制毒化学品数量较多者,需填写下表。
购买的易制毒化学品使用及管理情况说明表
使用频次
(例如:每天250毫升*5天*5周)
管理制度
(列举出针对购买的这些易制毒化学品的具体管理规定)
存放地点
(请说明没有使用的易制毒化学品预计存放地点)
安全防护措施
(存放地点需要必要的安全防护措施,请简要说明)
看管人员
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