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编号：
品 名：
（中文）
（英文）
规格型号：
国别：
数量：
单价：
总价：
经费来源/项目负责人：
工资号
简述仪器设备的性能、技术指标及购置（自购）理由：
（□ 是 □ 否）属于含放射源设备或射线装置
注：“是”则需环保办审批
申请人： 电话: email： 所在实验室：
年 月 日
参考厂家（一般不少于三家，如为单一来源或定制等特殊情况请注明。）：
拟购厂家（代理）： 联系人： 联系方式：
院（系、所、中心）负责人审批意见：
负责人签字：
单位公章： 年 月 日
射线装置及含放射源设备环保办审批意见
负责人签字：
年 月 日
实验室与设备管理部审批意见/（软件由信息化办公室审批）（5万人民币以上）：
负责人签字： 年 月 日
学校主管校长审批意见（20万元人民币以上）：
负责人签字： 年 月 日
备 注：
填表说明：1．“编号”为实验室与设备管理部填写；
2．“品名”购置国产仪器设备只填写“中文”，进口还需填写“英文”；
3.“单价、总价”进口仪器设备需填写原币(美元或其它外币)金额；
4．“经费来源”如为“211”、“985
提示：购买进口仪器并申请办理免税时，您需向我部提交此表和《北京大学进口科教用品用途说明》表以及仪器彩页资料和用户签字确认的报价单，海关将以此为依据审核是否予以免税，如有疑问请咨询我部进口办，联系人：张宇波，电话：51412
北京大学进口科教用品免税用途说明
商品名称：（名称应与论证时名称、彩页及申报表、211办项目批准清单上的名称一致。）
用户联系人：
联系电话：
组 成
部 分
工 作
原 理
主 要
功 能
教学科研用途
商 品
归 属
所有权：北京大学
（如产权不属于北京大学的货物我部不予受理）
使用地点：
（标明放置地点，具体到楼号、房间号。）
在科教用品政策中的出处：
（此栏由实验室与设备管理部填写）
资金来源：
是否进行融资租赁、抵押贷款
我已了解免税科教用品的正确用途并保证在监管期内未经海关许可不擅自将免税科教用品出售、转让、移出监管地点或移作它用，科教用品只能用于教学科研。
使用人签字：
单位签章：
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