附件6宫颈癌检查个案登记表.DOC

PAGE PAGE 1 附件5 宫颈癌筛查个案登记表 档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 市 镇（街道） 村（社区） 号 （（一）知识知晓情况 1.知晓（≥70%正确） 2.部分知晓（≥40%～＜70%） 3.不知晓 （40%） （二）病史情况 症状 性交出血 有 无 白带异常 有 无 月经情况 周期 持续时间 — 天/周期 — 天 末次月经 年 月 日 绝经年龄 　 避孕方法 1.避孕套 2.避孕药（ 年） 3.宫内节育器（ 年） 4.皮下埋植 5.安全期 6.体外排精 7.未避孕 8.其他 性生活史 初次性生活年龄： 岁，性伴侣人数： 人，性伴侣是否有高危男子： 是 否。 （高危男子指有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌的男子。 孕产史 怀孕次数 分娩次数 自然流产次数 　 人工流产次数 　 相关病史 既往史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 　 CIN 　 宫颈癌 　 盆腔炎